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1、医院评审标准2021年版实施细那么核心条款职能分工第一章医院功能任务1.1.2主要承当常见病、多发病、局部疑难病的诊疗工作,兼顾预防、保健、康复功能,可提供24小时急危重症诊疗服务.1.1.2.1C主要承当常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作.可提供24小时急诊诊疗效劳.医务科总责1.有承当本辖区常见病、多发病、局部疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置水平.院办室医务科1、相关设备名单、人员名单医疗、护理2、现场查看.3、重症医学床位及占总床位的比例.4、医院提供性效劳的制度或规定、相关科室排班表.5、科室设置情况医院执业证副本2.急诊部门独立设置,承当本区域急危重症的诊疗.急诊科3.预防、
2、保健、康复独立设置.医务科4.根据病源,与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%.医务科5.医学影像可提供24小时急诊诊疗效劳.放射科、B超室B符合“C，并1、重症收入转出标准、病历资料1.重症医学床位占医院总床位的3%.医务科2.且符合重症评估标准的患者N30%.医务科3.医学影像含CT、超声可提供24小时急诊诊疗效劳.放射科、B超室A符合“B，并1、重症收入转出标准、病历资料1.重症医学科床位占医院总床位N5%医务科2.且符合重症评估标准的患者为0%医务科四、应急治理评审标准评审要点职能分工支撑材料1.4.3.2C编制各类应急预案.创等办负总责
3、1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案,明确应对不同突发公共事件的标准操作程序.创等办K各专项应急预案和操作流程,有流程图.2、医院总应急预案,部门应急预案及其流程图.3、节假日及夜间应急预案可并入总预案或部门预案2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案,明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的责任以及应急反响行动的程序.创等办、各职能科室3.有节假日及夜间应急相关工作预案,配备充分的应急处理资源,包括人员、应急物资、应急通讯工具等.总务科、各职能科室B符合“C，并医院应急预案手册编制医院应急预案手册,方便员工随时查阅,各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关责任与流程.创
4、等办A符合“B，并应急预案版次定期并及时修订总体预案和专项预案,持续完善.创等办六、具有承当公立医疗卫生中央功能任务的水平和资源可选,县医院为必选评审标准评审要点职能分工支撑材料164根据政府指令,接受城市三级医院对口支援的医院,到达_级医院标准,应将,达标工作任务作为院长目标责任制与医院年度工作方案,有实施方案,专人负责.1.6.4.1C政府指令的受援的二级医院，应将“达标工K受援的二级医院,应将“达标工作任务作为院长目标责任制与医院年度工作方案,有实施具体的方案.医务科2、有专人负责,对口支援工作,保证达标工作进行.医务科作任务作为院长目标责任制与医院年度工作方案,有实施方案,专人负责.3
5、、相关人员熟悉实施方案的相关内容.医务科B符合“C，并用当年案例证实在以下二方面能有提升：医务科1承当县域内居民的常见病、多发病、危急和局部疑难重症的诊治任务,解决影响群众生产生活的重大疾病水平有一定提升.医务科2J开展24小时连续性急诊科院内急救效劳,组织建立本县域内医疗急救效劳网络,承当日常院前急救救治任务的水平有一定提升.医务科A符合“B，并L有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标.医务科2.数据指标显示在严重外伤颅腔、胸腔、腹腔内大出血,与其它威胁生命需要紧急手术抢救、急性心肌梗死仅STEMI、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步,其水平在本区域具有明显优势.医务科
6、三、急诊绿色通道治理评审标准评审要点职能分工支撑材料2.3.4.2C对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊效劳流程与效劳时限有明文规定,并且在技术、设施方面提供支持.医务科Iv重症病种急诊效劳流程有流程图时限2、急诊效劳体系健全、责任明确中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病2.急诊效劳体系中相关部门包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药械科以及挂号与收费等责任明确,各司其职，保证患者能够获得连贯、及时、有效的救治.医务科3、现场提问种的急诊效劳3.急
7、诊效劳流程体系相关责任部门人员知晓履职要求.医务科流程与效劳时限有明文规定，能落实到位.医务科负责B符合“C，并1.用关键质量指标与效劳时限来治理与协调各个相关科室的服务.医务科1、在C制度中表达2、2.有培训与教育,举措落实到位.医务科培训记录3、监管记录3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改良措施.医务科A符合“B，并120开通后救治病人情危重症患者来源与救治水平在本区域具有优势明显.医务科况六、保证患者合法权益评审标准评审要点职能分工支撑材料2.6.1医院有相关制度保证患者及其家属、授权委托人充分了解其权利.2.6.1.1C患者及其近亲1.有保证患者合法权益的相关制度并得到
8、落实.医务科K保证患者合法权益的属、授权委托人对病情、诊断、2.医务人员尊重患者的知情选择权利,对患者进行病情、诊断、医疗举措和医疗风险告知的同时,能提供不同的诊疗方案.医务科制度患者评估制度2、病历资料告知同意疗风险等具有3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益.医务科书、委托书3、现场提问知情选择的权B符合“C，并1、病历资料2、督导检查记录利.医院有相关制度保证医务1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中表达.医务科人员履行告知义务医务科负责2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反响,有改良举措.医务科A符合“B，并整改举措用于持续改良的工作记录持续改良有成
9、效.医务科七、投诉治理评审标准评审要点职能分工支撑材料271贯彻落实?医院投诉治理方法试行？,实行,首诉负责制，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理小F答复投诉人.2.7.1.1Cl贯彻落实?医院投诉治理方法试行？,实行“首诉负责制，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉,及时处理并答复投诉人.医务科负总责1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉等.医务科1、院长接待日制度现场查看2、医院授权文件、投诉记录本3、案例分析记录、培训测试记录4、投诉治理制度及处理流程统一医务科治理5、见4投诉处理2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉,并有登
10、记记录.医务科3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗平安教育培训及相关法律法规培训和测试,有奖罚举措.医务科4.有投诉治理相关制度及明确的处理流程.医务科5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行.医务科B符合“C，并1、首诉负责制J院科两级投诉协调处置机制，可并入投诉治理制度2、实地查看3、督导检查记录1.实行“首诉负责制J，科室、职能部门处置投诉的责任明确,有完善的投诉协调处置机制.医务科2.有配置完善的录首录像设施的投诉接待室.医务科3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反响,有改良举措.医务科A符合“B，并Ix会议记录2、前后比照分析记录，患者满意度调查L每季召开一次专题医疗纠纷投
11、诉事件的讨论会,各科科主任均应参加涌相会医务科2.职能部门对提出持续改良举措有成效评价的记录.医务科第三章患者平安一、确立查对制度,识别患者身份评审标准评审要点职能分工支撑材料3.L2在诊疗活动中,严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份,保证对正确的患者实施正确的操作.3.1.2.1C在诊疗活动中，严格执行“查对制度，至少同时使用姓名、年龄两项等工程核对患者身份，保证对正确的患者实施正确的操作.护理部负责1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序.核对时应让患者或其近亲属、授权委托
12、人陈述患者姓名.护理部1.2、查对制度及流程3、现场提问查看2.至少同时使用两种患者身份识别方式,如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据.护理部3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应责任.护理部B符合“C，并在查对制度中表达有规章制度和或程序标准各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度,识别“患者身份.护理部A符合“B，并监管记录1.各科室对本科执行查对制度有监管.护理部2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反响,有改良举措.护理部三、确立手术平安核查制度,预防手术患者、手术部位及术式发生错误评审标准评审要点职能分工支撑材料3.3.
13、3有手术平安核查与手术风险评估制度与工作流程.3.3.3.1C有手术平安核查与手术风险评估制度与流程.质控办负责1.有手术平安核查与手术风险评估制度与流程.医务科K手术平安核查与手术风险评估制度与流程流程图2、手术平安核查表与手术风险评估表手术风险评估首先要在术前讨论,术前小结等病历中表达,然后切开皮肤前再评估并填写风险评估表2.实施“二步平安核查，并正确记录：医务科(1第一步：麻醉实施前：三方按?手术平安核查表?依次核对患者身份姓名、性别、年龄、病案号、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉平安检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情
14、况、假体、体内植入物、影像学资料等内容.质控办2第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份姓名、性别、年龄、手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容.手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告.质控办3第一步：患者离开手术室前：二方共同核查患者身份姓名、性别、年龄、实际手术方式,术中用药、输血的核查，清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容.质控办3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写.质控办4.手术平安核查工程填写完整.质控办B符合“C，并1、手术室外核查制度1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科
