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1、三甲评审一一医院手术科室医疗质量与安全管理相关目标及评价指标一、相关管理目标1 .实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。2 .实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。3 .加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察
2、及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断符合率。4 .麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。5 .加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。6 .落实三级医师负责制，加强护理管理。7 .规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则、指南。8 .有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；监测手术后并发症及感染例数，手术后感染病例按手术风险评估表的要求分类，严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。9 .采取有效措施，缩短择期手
3、术患者术前平均住院日。10 .实施“危急值”登记、报告、处理制度。11 .实行单病种过程（核心）质量管理。二、相关评价指标1 .入、出院诊断符合率295%。2 .手术前后诊断符合率295%。3 .临床主要诊断、病理诊断符合率260%。4 .CT检查阳性率270%。5 .MRI检查阳性率270%。6 .大型X光机检查阳性率270%。7 .急危重症抢救成功率280%。8 .治愈好转率290%。9 .清洁手术切口甲级愈合率297%。10 .清洁手术切口感染率WI.5%。IL麻醉死亡率0.02%。12 .尸检率215%。13 .医院感染现患率Wl0%。14 .医院感染现患调查实查率296%。15 .院
4、内急会诊到位时间WlO分钟。16 .开展成分输血比例295%。17 .输血适应症合格率290%。18 .平均住院日W15天。19 .择期手术患者术前平均住院日3天。20 .病床使用率8593虬21 .病床周转次数219次/年。22 .药品收入占医疗总收入比例W40%。23 .住院医师规范化培训率100%,培训合格率290%。24 .已出院患者对医疗服务满意度290%。25 .非计划再次手术率0.5%o26 .“三基”培训率、考试合格率100%。手术科室质量与安全重点监控指标记录表（临床科室用）科室名称：填报时间：年月日统计时间按月份计手术总例数重点手术例数死亡例数非计划再次手术例数切口感染例数
5、围手术期抗菌药物使用合格例数各种并发症及例数（切口感染除外）2012.01备注：1、重点手术是指：冠状动脉旁路移植术、经皮冠状动脉治疗（PCI）,脑血肿清除术、剖宫产术、髓关节置换术、心脏瓣膜置换术。2、围手术期抗菌药物使用合格标准：符合抗菌药物临床应用专项整治活动控制指标。3、各种并发症是指：术后肺栓塞、术后深静脉血栓、术后败血症、术后出血或血肿、手术伤口裂开、术后呼吸衰竭、术后生理/代谢紊乱、术后猝死、麻醉并发症。手术科室质量与安全重点监控指标记录表（医务部用）统计时间：年月日一一年月日科室名称手术总例数重点手术例数死亡例数非计划再次手术例数切口感染例数围手术期抗菌药物使用合格例数各种并发症及例数（切口感染除外）心血管内科骨科一区骨科二区神经外科脊柱外科烧伤外科美容科泌外一区泌外二区胸心外科普腹外科肝胆外科妇科产科口腔科耳鼻喉科介入科合计备注：1、重点手术是指：冠状动脉旁路移植术、经皮冠状动脉治疗（PCI）、脑血肿清除术、剖宫产术、髓关节置换术、心脏瓣膜置换术。2、围手术期抗菌药物使用合格标准：符合抗菌药物临床应用专项整治活动控制指标。3、各种并发症是指：术后肺栓塞、术后深静脉血栓、术后败血症、术后出血或血肿、手术伤口裂开、术后呼吸衰竭、术后生理/代谢紊乱、术后猝死、麻醉并发症。
