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1、最新：产时胎儿手术现状与展望（全文）目前,我国的出生缺陷发生率约为5.6%,以全国年出生婴儿数1600万计算，每年新增出生缺陷约90万例。出生缺陷是导致围产儿死亡、婴幼儿死亡以及新生儿先天残疾的重要原因，不但会危害儿童的生存和生命质量，也会造成家庭和社会的巨大经济负担。随着现代化产前诊断技术的不断提高，大部分出生缺陷已在产前得已明确诊断。因此，对患儿在出生的第一时间进行外科干预（即产时胎J仔术），对改善其预后起到了重要作用。产时胎儿手术以其特有的优势正广泛应用于临床，随之而来也越来越多的受到关注和重视。1.产时胎J仔术的发展概况首次胎儿手术是于1884年Cohnstein和Zuntz报道的,但
2、此手术的研究对象非人类胎儿。直到19世纪40年代，开始有研究对妊娠小鼠进行胎鼠手术的实验。直到1963年，Liley报道了首例应用在人类的胎儿宫内治疗，为红细胞增多的宫内输血的胎儿治疗。在1965年,Adamson和同事报道了人类胎儿手术，但由于羊膜腔内感染和早产等原因，成功率极低。直到20世纪70年代产科超声检查应用能力开始飞速增长，为之后的胎儿医学发展提供了准确的产前诊断及有利条件。凭借超声发展的优势,1982年Harrison在国际胎儿医学和外科学会的第一次会议上明确指出了适合进行产前胎儿治疗的病例，其中包括膈疝、肾积水等疾病。随后,1989年由NOrriS和同事首次报道了对颈前肿块胎儿
3、实施了胎盘支持的手术。到1996年产时胎儿手术已经成为维持胎盘循环进行手术操作的常用手段。之后，此类手术在胎儿颈部巨大肿物、先天性高位气道阻塞综合征、胸部肿瘤、颅面发育不良综合征、纵隔肿瘤、胸腔积液和肺部先天性囊性腺瘤样畸形等疾病中广泛使用，并且适应证逐渐增加。到2006年此技术进一步发展，Marwan等将产时胎儿手术后联合外部膜式氧合器继续治疗患儿的先天异常疾病。上述探索为产时胎儿手术理念的推进、技术实验和临床研究及相应的研发奠定了坚实的基础。2、产时胎J仔术的现状目前，对于产前诊断为先天性缺陷胎儿的治疗大致归为3类：（1）在子宫内或出生后不久存在对新生儿有生命威胁的先天性缺陷，应在胎儿期即
4、进行治疗。（2）临床判断在子宫内没有死亡危险的胎儿，则采取围产期管理，可在出生后进行适当的外科治疗。（3）并不直接影响胎儿预后，但出生后有长期生命质量问题，则采取择期手术治疗。因此，产时手术适用于出生后不久对新生儿有生命威胁、以及在子宫内没有死亡危险的缺陷胎儿。产时胎儿手术是介于胎儿手术与新生儿手术之间的一种处理方式，包括（1浣全胎盘支持的产时胎儿手术operationonplacentalsupport,OOPS）:将胎儿取出宫外，不断脐带在保持胎儿胎盘循环的情况下，直接对出生缺陷儿进行手术治疗，待手术结束后再行断脐。（2）子宫外产时处理（exuterointrapartumtreatmen
5、trEXIT）后行产房外科手术：在不断脐带保持胎儿胎盘循环的情况下去除阻碍胎儿呼吸诱因，解除呼吸道梗阻，然后切断脐带在产房对出生缺陷新生儿进行的手术。(3)断脐后产房外科手术(inhousesurgery):分娩后在产房对出生缺陷新生儿立即进行的手术。2.1 产时胎手术适应证及预后现针对我国相对常见出生缺陷的产时手术简要适应证及预后情况总结如下。2.1.1 先天性高位气道阻塞综合征先天性高位气道阻塞综合征(congenitalhighairwayobstructionsyndrome,CHAOS)是罕见的致死性疾病，包括任何内源性闭锁和外源性压迫，也包括阻塞喉部及气管的所有畸形及异常。其病理类
6、型包括喉部瓣膜、喉闭锁、喉部囊肿、气管闭锁和狭窄等，其共同的影像学特征为肺部和远端气道扩大、膈肌外翻、胸腹腔积液等。已经有研究提出，CHAOS与一些遗传综合征和染色体畸变有相关性，但其根本病因目前还未知。因此，对于此类患者需要进行染色体检查，若染色体未见异常可进行下一步治疗。对于CHAOS的治疗,有报道可行宫内治疗，利用胎儿镜支气管镜可解除压缩的上气道，目的是促进胎儿肺发育。分娩时的产时胎儿手术是维持CHAOS患儿生存的惟一可用的治疗方案。CHAOS的新生儿出生后管理非常困难，如不立即进行治疗围产儿死亡率为100%。早先，Hedrick报道4例诊断为CHAOS的胎儿均在胎儿期死亡。随后有报道对
7、CHAOS病例施行了产时胎儿手术，术后均存活。虽然此疾病是高死亡率的疾病，但产时胎儿手术的出现为此疾病提供了治疗及存活的机会。2.1.2 胎儿颈部巨大肿物胎儿颈部巨大肿物是产时胎儿手术最好的适应证，由于颈部肿物压迫气管，出生后因气管梗阻，导致新生儿迅速死亡。产时胎儿手术能够在胎儿胎盘循环支持下，建立人工气道通气，解决了气管梗阻问题，再处理肿物，挽救了很多患儿的生命，国内外对此病进行成功治疗的报道较多。有研究报道了12例因胎儿颈部巨大肿瘤压迫气管而实施EXIT的病例，术后11例新生儿存活,1例死于重度肺发育不良。随访中，10例新生儿发育无异常。母体均无并发症发生，6例再次妊娠并顺利分娩。国内也有
8、相关报道，经产时胎J仔术后，患儿术后均存活，各方面发育正常，并且术后手术切口愈合情况及面部形态方面都非常理想。2.1.3 胸部异常先天性膈疝是指腹腔内容物通过膈后部的缺损进入胸腔，轻度或中度先天性膈疝患儿出生后,可通过皮质类固醇和肺表面活性物质、高频震荡通气、体外膜肺(extracorporealmembraneoxygenation,ECMO)、吸入一氧化氮、手术修补膈疝等方法治疗，预后较好。严重的先天性膈疝多合并肺发育不良及肺血管异常，新生儿死亡率较高。国外的一些胎儿医学中心对于重症先天性膈疝已开展胎儿镜下气管堵塞术(fetalendoscopictrachealocclusion,FET
9、O)治疗，促进肺发育,延长孕周,提高了膈疝胎儿的存活率。对于因条件限制错过或没有宫内治疗的重症膈疝，出生时也可采用产时胎儿手术，保障通气，分娩后产时外科或维持胎盘血供下手术根治。Hedrick等于2013年发表的美国费城儿童医院的一项随访研究结果显示，重症先天性膈疝新生儿死亡率高达65%,出生后需要EMCO治疗的比例高达80%,近50%预后较差。国内目前尚未发现重症先天性膈疝患儿接受产时胎儿手术或宫内治疗的成功案例报道。肺隔离症是指正常肺叶中某肺叶或某肺段中缺乏正常的肺组织及气管结构，病变的动脉来自主动脉的血供。由于超声检查技术的普遍及检查水平的提高，使得此疾病越来越多地被发现。出生后的主要问
10、题是反复发作的肺部感染。有研究指出了此疾病的诊疗模式：根据具体孕期病变程度,妊娠32周前可以采用激光、栓塞或射频等介入治疗，孕期定期监测，情况必要时选择开放性胎儿手术治疗；妊娠32周后则可考虑终止妊娠并选择产时胎儿手术；如果孕期病变进展缓慢，大多数此疾病可以选择出生后择期手术。此疾病的手术预后较好，并且治疗技术成熟。国内已有的研究结果报道，早期手术治疗是获得良好预后的前提。新生儿或婴幼儿早期手术是安全的，有较好的临床效果。因此，产时胎儿手术为此疾病提供了安全并且更早期的手术治疗方式。2.1.4 腹部病变腹裂(gastroschisis)是一种较为少见的先天性腹壁发育畸形,是腹壁缺损的一种，主要
11、表现为新生儿的脐旁侧腹壁全层缺损，腹腔内容物自破裂口脱出而无被膜覆盖，其内容物通常是小肠，少数病例可有结肠、胃及生殖腺的脱出，但腹直肌、脐及脐带发育完整正常。腹裂是一种致命的外科畸形，随着肠管外置时间的延长，肠管腔积气，肠管水肿加重，增加复位难度，增大感染机会，甚至发生肠坏死。同时患儿会因为水、电解质的严重失衡，脱出肠管系膜嵌顿缺血等原因使全身情况迅速恶化，从而失去手术治疗机会。因此，一旦患儿确诊，应立即施行手术，越早进行手术，预后越好。分娩时实施了产时手术,最大程度地缩短了肠管暴露时间，而肠管暴露时间又直接关系到新生儿的全胃肠外营养时间及住院时间，因此其短期预后较好。对于腹裂患儿的治疗预后国
12、内外均有报道，经治疗后，腹裂患儿均存活，随访至I4岁，身长（高）及体重均正常。脐膨出同样也是腹壁缺损的一种，为腹部中线（包括肌肉、筋膜和皮肤）缺损，腹腔内容物包裹在胎膜中突入脐带内，手术是治愈本病的惟一手段。同腹裂的治疗过程相似，产时胎儿手术可以减少疝出物暴露在空气中的时间，减少相应的腹腔感染、肠穿孔和肠坏死等并发症的发生。因胎儿胃肠道相对内容物偏少，也降低了手术的难度。有报道指出，孕期有胎死宫内情况，术后新生儿远期预后大多数良好。2.1.5 既尾部病变孕30周以后诊断的舐尾部病变者如果不合并巨大胎盘和胎儿水肿，可择期行剖宫产术。合并巨大胎盘和胎儿水肿者考虑继续妊娠会使胎儿病情迅速恶化，促胎肺
13、成熟后尽早行剖宫产术终止妊娠。靓尾部畸胎瘤部分可发生恶变，应尽早手术切除以防恶变。手术方式可以采用EXIT联合产房外科手术或胎盘支持的产时胎儿手术。如肿瘤巨大，严重影响胎儿血供,胎儿超声心动图示胎儿心输出量过高；或肿瘤血供丰富，估计术中出血量大时，可行胎盘支持的产时胎儿手术，以保持胎儿血供稳定。也可选择待患儿生命体征基本稳定后行产房外科手术。由于舱尾部畸胎瘤部分可发生恶变，恶性畸胎瘤的预后差，良性畸胎瘤的预后良好。2.1.6 其他应用国外文献报道，有产时胎儿手术下进行后联合体外膜肺氧合治疗。目前EXIT联合体外膜肺治疗重度先天性膈疝的病例也在逐渐增多，但有学者对病例的预后进行随访分析，发现新生
14、儿的预后并未得到明显改善。今后产时胎儿手术联合体外膜肺氧合治疗也许会广泛应用及发展。2.2 产时胎J仔术的必备条件一多学科合作针对需要实行产时胎J仔术的出生缺陷病例，术前要进行严格和明确的产前诊断，要建立一个专业、实力雄厚、稳定的胎儿诊断和治疗团队，包括产科、新生儿内外科、影像科（超声科和放射科）、遗传科、麻醉科、手术室、病理科等等。完善术前的胎儿彩超、MRI检查及染色体产前诊断,开展多学科术前讨论，拟定详细的治疗方案，确保诊断和治疗方案的科学性和准确性。充分向孕妇及家属告知病情、胎儿预后及手术的风险与并发症，并征得孕妇及家属的理解与同意。3、展望随着科学技术的发展，许多新的产前诊断方式应运而生,围产医学也随之逐渐建立，胎儿医学将成为未来产科领域最活跃、最具发展前景的综合学科。而产时胎J仔术作为胎儿医学的一部分，在胎儿存活率、母体安全性及母儿并发症等方面有着特有的优势。随着胎儿医学技术的进一步完善、维持胎儿胎盘血流灌注技术的发展以及产前诊断水平的提高，相信产时胎儿手术水平在不久的未来会有更大的发展和提升。
