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1、最新：再生育的营养策略(全文)中国再生育营养问题主要包括:孕产妇高龄及辅助生殖技术导致妊娠并发症发生率增加，二胎剖宫产增加引发母乳喂养困难，导致婴幼儿过敏性疾病发病率增加等;其中，保证孕产期营养素均衡是预防的关键，可通过改善和维护良好的宫内环境，有效降低与避免诸如高危妊娠、妊娠并发症、高危围产儿及出生缺陷等。本文主要针对再生育二胎营养均衡问题展开分析。1科学管理孕期体质量，预防产后体质量滞留体质量变化是体现营养状况最简单直接的指标之一，由于前一胎体质量控制不理想、产后体质量滞留或两胎间隔时间过近造成的生育性肥胖，导致妇女生育二胎前孕前体质量超标，孕期体质量增长空间缩小,体质量控制困难加大，大大
2、增加了妊娠期并发症和不良妊娠结局发生的可能性。我国目前尚无孕期体质量增长的推荐标准，参照美国孕前体质量指数(bodymassindex,BMl)标准(2009年版)，孕期体质量增长范围分别为:12.518kg(孕前BMI18.5kg/m2)、11.516kg(孕前18.5kg/m2BMI24.9kg/m2)、711.5kg(孕前25kg/m2BMI29.9kg/m2)x59kg(孕前BMI30kg/m2)。临床上应重点关注再生育孕妇的孕早期体质量增加，2011年Morisset等1发现，孕期体质量增加过多，尤其是孕早期体质量过快增长增加了妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesme
3、llitus,GDM)发生危险，GDM组和对照组相比,体质量增加显著(3.400.42vs1.870.16)kg,P0.01,已将其列为独立影响因素。一项15年的队列研究发现:体质量超标组孕前BMI更高(22.31.5vs20.51.6)kg/m2,P0.001,孕期体质量增长幅度更大(16.34.3vsl3.63.7)kg,P0.001;超重组产后1年到产后15年体质量增长更快(11.16.5vs4.56.5)kg,P0.001,15年后的BMI值更高27.52.6vs22.52.4)kg/m2,P0.001,在规避年龄、生育次数和社会经济因素干扰后,是否母乳喂养是体质量超标的重要影响因素之
4、一2。另一项系统研究表明，节制饮食加运动和单纯节食均有助于产后妇女减轻体质量，但两者结合更能维持体成分中的瘦体质，并改善产妇的心肺功能，而单纯节制饮食则仅仅只能减少脂肪组织3o故对产后准备再生育的妇女来说，应尽量选择母乳喂养、节制饮食并增加体力运动，有效控制体质量，待BMI恢复到正常范围后再开始备孕。2科学合理二胎孕产期营养素摄入2.1能量摄入要适量并动态调整适量摄入能量不仅仅是维持孕产妇健康、良好体型、体成分构成及理想活动水平的需要，也是满足胎儿组织生长需要和乳母泌乳的需要。再生育孕妇的能量需要量（estimatedenergyrequirement,EER）与孕妇年龄、基础代谢率、孕前体质
5、量、孕期体质量增长、体力活动情况、妊娠阶段、产后是否母乳喂养等相关。中国居民膳食营养素参考摄入量（2013版）4（以下称为新标准）降低了孕前EER标准,轻、中、重度体力活动水平成年女性EER分别为1800kcal.2100kcal、2400kcalz比2000版分别降低了300kcal.200kcal和300kcal新标准EER建议孕早期不需要增加额外的能量摄入（忽略这一点是造成许多孕妇孕早期体质量增长过多的主要原因）；同时，建议孕46月增加30OkCal,孕79月增加450kcal,乳母增加500kcal,但绝对值比2000年版推荐标准已降低。GDM孕妇的膳食能量控制更加严格,可依据孕前BM
6、I25kgm2,分别在孕期给予平均值为20002300.18002100.15001800）kcald的能量。2.2保证蛋白质摄入量，尤其关注孕晚期蛋白质摄入量占总能量的15%20%o妊娠期蛋白质的量、质和供能比是满足胎儿生长发育的关键。随着生活水平的提高，孕妇优质蛋白质摄入量也逐步提高，相应的，蛋白质推荐量有所下调，新标准基于轻、中、重度体力活动水平成年女性蛋白推荐摄入量（recommendednutrientintake,RNI）分另IJ为55g/d、60g/d、70g/d,孕早中晚期推荐分别增加0、15g/d、30g/d,乳母增加25gdo这里需要强调增加孕晚期蛋白质摄入量，甚至超过乳母
7、期，因为约82%蛋白储备是在孕晚期。2.3控制脂肪总量，保证适量n-3多不饱和脂肪酸摄入不论孕前、孕期和产后，建议脂肪供能比控制在20%30%范围内。其中，饱和脂肪酸限制在7%以内，尽量减少反式脂肪酸的摄入。值得重视的是，再孕妇女对Omega-3多不饱和脂肪酸(Omega-3polyunsaturatedfattyacid,-3PUFA)的摄入。研究证实-3PUFA是细胞基底膜的重要组成物质，并对胎儿及婴幼儿的大脑发育、维持正常神经系统功能、免疫功能及视网膜光感受器的发育至关重要，它还是体内许多抗炎因子和炎症介质合成底物，可有效降低妊娠期胰岛素抵抗、血脂异常、高血压等发生率5。同时，孕期和母乳
8、期膳食摄入-3PUFA的量与胎盘脐带及母乳中含量呈正相关，促使婴儿在儿童期IQ值更高、运动协调能力和社会交往能力更强6-7。新标准增加了-3PUFA中二十二碳六烯酸(docosahexaenoicacid,DHA)+二十碳五烯eicosapentaenoicacid,EPA)的适宜摄入量(AdeqUateIntake,AD为250mg,其中DHA200mg(与ESFA2010年的推荐量一致)。2014年FDA89对孕产妇摄入鱼的量提出新建议为保证摄入足量3-3PUFA,同时兼顾美国环保署对深海鱼含有最低限度重金属含量的建议，每周应至少摄入340g鱼，但尽可能选择重金属含量低的深海鱼类，如虾、鳄
9、鱼、能鱼、觞鱼、罗非鱼等，避免选择鲨鱼、旗鱼、方头鱼和王鳍鱼等。鉴于也有研究显示，孕早期摄入高剂量-3PUFA制剂或其他鱼油产品，妊娠中末期高血压的发病率会增加4.7倍10。建议内陆地区无法足量摄入深海鱼类的孕产妇在膳食平衡的基础上，可从孕中期开始适量补充DHA制剂直至哺孚脚结束。2. 4足量摄入碳水化合物，注意膳食纤维摄入比例碳水化合物是保证充足能量摄入的首选，占人体摄入能量的50%65%,但还需考虑增加膳食纤维摄入比例。新标准提出孕期每日总碳水化合物的平均需要量(estimatedaveragerequirement,EAR)为130gf乳母160g,故建议再孕产妇须保证足量碳水化合物摄入
10、，并优选低血糖指数食物，同时保证膳食纤维每日摄入量2530g,这是能量平衡的关键。有研究证实膳食总纤维摄入、谷物纤维和水果纤维均与GDM发生率呈负相关，膳食总纤维每增10gd,GDM发生危险性降低26%,谷物纤维或水果纤维每增加5g/d,GDM发生危险性降低23%和26%11o2.5科学适量补钙钙是孕产妇最需要的宏量营养素之一，孕期补钙可显著降低妊娠期收缩压、舒张压及子痫的发生率，并与后代远期的血压具有相关性。新标准中钙RNI在成年女性800mg/d基础上，孕早期不增加，孕中期、孕晚期及乳母期分别增加200mg/d,可耐受最高摄入量(tolerableupperintakelevel,UL)为
11、2000mg/d,与以往相比，最大区别在于孕晚期和乳母期RNI下降了200mgo补钙建议主要通过乳制品摄入，必要时补充适量钙制剂。2 .6预防缺铁性贫血，注重适度补铁缺铁性贫血在妊娠期发病率一直居高不下，可导致孕期体质量不增、早产儿、低体重儿、胎儿宫内发育迟缓、妊娠期高血压等。新标准铁的RNI在孕早、中、晚期及乳母期分别为20、24、29、24mg/d,并建议孕前有贫血的妇女尽量纠正贫血后再生育二胎。但补铁不能过量，有研究显示，控制混杂因素后，在孕前和孕早期，血色素正常的妇女额外的高铁摄入可能会增加GDM的危险性，所以预防性补铁适可而止,建议以膳食补充为主1213。3 .7适量摄入碘，预防过量
12、孕妇比非孕妇多需约66%的碘，补碘在孕早期尤其重要，直接关系到胎儿大脑发育。碘盐和海产品是碘的主要来源,在我国实施全民木柳后，不同区域存在碘缺乏和过量共存现象。新标准推荐成年人碘RNl从150ug/d降为120ug/d,但孕妇推荐量从200ug/d增加为225ug/d,乳母增力口为240ug/d;同时，碘UL值从1000ug/d降为600ugdo有研究认为，当孕妇膳食碘摄入超过500gd时可能引起相应的健康危害，当尿碘浓度大于250gL时，可出现亚临床甲状腺功能低下14。建议再孕妇女在孕早期多摄入海产品，每周至少12次，注意监测碘营养水平。2.8高龄孕妇与乳母期保证足量摄入维生素A维生素A是一
13、种脂溶性维生素，在体内可以蓄积，孕期不足或过量均会引起不良后果。欧洲一项横断面研究显示15,孕妇血清维生素A0.7UmOI/L的比例达37.9%o规避收入和教育因素后，年龄3549岁的孕妇维生素A缺乏比例是1524岁孕妇的2.23倍(95%CL1.31,3.81),故备孕的高龄产妇需要摄入足量维生素Ao维生素A来源包括:食物、强化食物、维生素A制剂、多维元素片、孕妇奶粉等。新标准在对成年女性维生素A的RNl在700gRE/d的基础上，对孕产妇推荐量在孕早、中、晚期及乳母期分别增加0、70、70、600gRE/d。建议再生育妇女孕早期不增加，孕中晚期适当增加，乳母期大量增加，同时在选择食物时学会
14、识别营养标签，预防过量。2.9增加户外活动，通过日照补充维生素D,不足时额外补充维生素D是维持机体生命的必需营养素，除了与钙代谢的密切关系外,近几年大量研究证实，维持孕产期正常血浆维生素D3水平与胎儿骨骼生长和神经代谢等密切相关，维生素D与GDM.先兆子痫危险性增加也存在较大相关性16。新标准主要针对中国女性普遍日照不足，将成年女性维生素D从2000年的200IU/d提高至400IUd,孕产期维生素D的RNl不变，但UL从800Id提高到了2000IU/d,所以建议孕产妇增加户外活动时间，通过日照补充维生素D,不足时再通过食物或者制剂补足，尤其是第一胎合并妊娠并发症的孕产妇。2.10孕前提前补
15、充叶酸，孕期和母乳期持续补充叶酸在体内参与氨基酸和核甘酸代谢，是细胞增殖、组织生长和机体发育不可缺少的营养素，可以有效降低胎儿神经管缺陷或其他畸形发生的风险。研究发现17l无论是对照组还是GDM组，孕妇摄入的叶酸都远低于推荐量，GDM产妇母乳期间尤其明显，故建议:叶酸应在备孕的孕前三个月开始补充，整个孕期都可补充，产后蔬菜摄入不足的乳母（尤其是GDM）需要额外补充。可服含叶酸的复合维生素片。新标准叶酸的RNl为孕期600ug/d,乳母500ug/d,UL为IOOOugd03合理安排膳食，适宜体力活动由于孕妇易出现加速饥饿现象，少食多餐、定时定量进餐和选择搭配食物是基本要求，建议早、中、晚餐能量分别占总能量的10%15%、30%、30%,加餐能量占5%10%,日间每隔23h进一次餐，按照孕产妇各期的膳食宝塔的各类食物比例来分配食物。体力活动安排建议每次进食后30min开始运动，进行3040min的中低强度的有氧运动，其中可有短暂休息，运动后休息30min,运动频率至少34次/周。4通过健康教育与营养门诊，对再生育妇女进行全面营养指导4.1开展再生育妇女营养健康教育健康教育是一种受众广、传播快的营养宣传模式，可通过孕妇学校、妈妈课堂、孕妇沙龙、专家访谈、营养热线等方式，让再生育孕产妇快速获得营养知识。有条件的地方可通过网络健康教育课堂或营养社交网络平台进
