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1、最新：中国肝细胞癌经动脉化疗栓塞（TACE）治疗临床实践指南（全文）一、概述原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma,HCC,以下简称肝癌）、胆管细胞癌（Cholangiocarcinoma,CC）和混合型3种病理学类型，其中HCC占85%90%为进一步规范我国肝癌介入诊疗行为2018年12月中国医师协会介入医师分会主持制定和颁布了中国肝细胞癌经动脉化疗栓塞治疗（TACE）临床实践指南2018年版。该指南的颁布反映了当时我国经动脉化疗栓塞（transarterialchemoembolization）治疗肝癌及其研究的状况，对规范肝癌介入诊疗临床实践、改善肝癌
2、患者预后、保障医疗质量和医疗安全以及优化医疗资源发挥了重要作用。自2018年至今，国内外在肝癌TACE治疗领域出现了许多符合循证医学原则的高级别证据，尤其是适应中国国情的研究成果的发表。为此，中国医师协会介入医师分会组织全国肝癌介入及相关领域多学科专家，结合目前肝癌TACE临床研究的进展，修订并更新形成中国肝细胞癌经动脉化疗栓塞（TACE）治疗临床实践指南（2021年版）（以下简称指南）。本指南评价治疗或筛查的证据质量与推荐级别，采用美国预防医学工作组（U.S.PreventiveServicesTaskForce）的分级法。(一)肝癌流行病学肝癌是起源于肝细胞的富血供恶性肿瘤,90%以上的血
3、供来自肝动脉。我国80%以上的肝癌患者合并乙型肝炎病毒(hepatitisBvirus,HBV)感染。目前，TACE被公认为是最常用的肝癌局部治疗方法之一。与欧美和日本不同，我国接受TACE治疗的肝癌患者大部分有HBV感染和(或)肝硬化背景，且分期相对较晚，肿瘤负荷较重,中位肿瘤直径为6.56.7cmo(二)肝癌临床诊断标准有HBV或丙型肝炎病毒(hepatitisCvirusrHCV)感染，或有任何原因引起肝硬化者,初诊发现肝内直径在1cm以上且2cm,动态增强MRI、动态增强CTs超声造影这3项检查中至少有2项显示动脉期病灶明显强化、门静脉期和(或)平衡期肝内病灶强化低于肝实质即快进快出的
4、肝癌典型特征，则可做出肝癌的临床诊断；达不到上述影像学检查标准时，如需明确诊断为肝癌，则要进行连续随访或肝内病灶穿刺活检；对于发现肝内直径2cm结节，原则上述3种影像学检查中只要有1项典型的肝癌特征，即可临床诊断为肝癌。对于肝癌病史患者，随诊过程中，若以上3项任何一种影像学发现肝内新发1cm以上2cm病灶,且存在典型肝癌影像学表现，目前研究倾向于将其同视为确诊病灶，特别是合并甲胎蛋白(alpha-fetoprotein,AFP)升高的患者群体(证据质量Inb,推荐强度B)。有HBV或HCV感染，或有任何原因引起肝硬化者，随访发现肝内直径1cm结节，若上述3种影像学检查中无或只有1项检查有典型的
5、肝癌特征，患者每23个月的影像学检查随访并结合血清AFP水平以明确诊断，也可选择行肝病灶穿刺活检明确诊断。有HBV或HCV感染或有任何原因引起肝硬化者如血清AFP升高f特别是持续升高，应进行影像学检查以明确肝癌诊断；如发现不典型或未发现肝内结节，在排除妊娠、慢性或活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤以及消化道肿瘤的前提下，应密切随访血清AFP水平以及每隔23个月进行1次影像学复查。(三)肝癌TACE分类与正常肝实质相比，肝细胞癌血管趋于动脉血管化，以此为基础，TACE采用栓塞剂栓塞肿瘤动脉同时结合抗肿瘤药物，使肿瘤组织缺血缺氧并产生细胞毒性作用，从而诱导肿瘤细胞坏死。根据栓塞剂不同，TACE分为：(
6、1)传统TACE(conventionalTACE,cTACE):即采用以碘化油化疗药物乳剂为主，辅以颗粒型栓塞剂栓塞的治疗方案(碘化油+化疗药物+颗粒类栓塞剂)，颗粒类栓塞剂包括：明胶海绵颗粒、空白微球、聚乙烯醇(polyvinylalcohol,PVA)颗粒等;(2)药物洗脱微球TACE,又称载药微球TACE(drugelutingbeads-TACE,DEB-TACE):即以预先加载化疗药物的药物洗脱微球栓塞的治疗方案，目前临床使用的载药微球可栓塞肿瘤供血动脉使肿瘤缺血坏死，同时又是一种化疗药物的载体，可加载化疗药物并在肿瘤局部缓慢、持续释放，维持肿瘤局部较高的血药浓度，进而进一步杀伤肿
7、瘤细胞。此外,经肝动脉介入治疗还包括：肝动脉栓塞术(tranSarterialembolizationzTAE)、肝动脉灌注化疗术(hepaticarterialinfusionchemotherapy,HAIC)及放射性微球TACE(transarterialradioembolizationrTARE)oTAE与TACE区别在于无化疗药物使用，采用颗粒型栓塞剂单纯栓塞治疗，该技术一般不单独使用。基于FC)LFOX4等方案的HAIC治疗，为不可切除肝癌治疗提供了另一种方法。TARE中目前最常用为忆-90微球放射栓塞，是将携带有高强度放射性元素钮-90(Yttrium90)的玻璃微球或树脂微球
8、，经导管由肝癌的供血动脉注入，放射性微球随着血流停驻在肿瘤内的微细动脉中，由近距离、高辐射剂量的-射线杀死肝肿瘤；TARE属于近距离放射治疗;又称选择性内放射疗法(selectiveinternalradiationtherapy,SIRT)o本指南肝癌的TACE技术主要为CTACE和DEB-TACEo二.肝癌TACE适应证和禁忌证参考了原发性肝癌诊疗规范（2019年版）中TACE治疗的适应证及禁忌证。1.适应证:（1）中国肝癌分期（Chinalivercancerstaging,CNLC）Ub、Ina和部分IIIb期肝功能Child-PUghA级或B级（78分），ECOG功能状态（perfo
9、rmancestatus,PS）评分02分；（2）部分有肝外转移的CNLCHIb期，预计通过TACE治疗能控制肝内肿瘤生长而获益的肝癌；（3）可手术切除或消融治疗，但由于其他原因（如高龄、严重肝硬化等）不能或不愿接受手术、局部消融治疗的CNLCI期、Ha期肝癌；（4）巨块型肝癌，肿瘤占整个肝脏的比例70%;（5）门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但门静脉代偿性侧支血管丰富或通过门静脉支架置放可以复通门静脉血流的肝癌；（6）肝癌破裂出血及肝动脉-门静脉分流造成门静脉高压出血者；（7）具有高危因素（包括肿瘤多发、合并肉眼或镜下癌栓、姑息性手术、术后AFP等肿瘤标志物未降至正常范围等）肝癌患者根治术
10、后，辅助性或预防性TACE能降低复发，数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography,DSA）可以早期发现残癌或复发灶；（8）肝癌切除、肝移植、消融等治疗后复发，肝功能、ECOG评分符合条件（1）;（9）初始不可切除肝癌手术前的转化或降期治疗，以实现转化甚至降低肿瘤分期，为手术切除、肝脏移植、消融创造机会；（10）预计肝移植等待期超过6个月，可采用TACE桥接治疗（证据质量IIa,推荐强度B)o2 .禁忌证（证据质量Ia,推荐强度A）:（1）绝对禁忌证：肝功能严重障碍，Child-PughC级，包括严重黄疸、肝性脑病、难治性腹腔积液或肝肾综合征；无法纠正的凝血功能
11、障碍；门静脉主干完全被癌栓栓塞，门静脉侧支代偿不足，且不能通过门静脉成形术复通门静脉向肝血流；合并严重感染且不能有效控制肿瘤弥漫或远处广泛转移预期生存期3个月;ECOG评分2分、恶液质或多脏器功能衰竭；肾功能障碍，血肌酊176.8molL或者肌酊清除率30ml/min;化疗药物或其他药物引起的外周血白细胞和血小板显著减少，白细胞3.0x109l血小板50109/l且不能纠正；严重碘对比剂过敏。（2）相对禁忌证：肿瘤占全肝比例70%,如果肝功能分级为Child-PughA或B级（78分），可考虑分次栓塞治疗；脾功能亢进所致的外周血白细胞3.0x109l血小板50X109/l（如脾功能亢进，排除化
12、疗性骨髓抑制及合并其他疾病，可通过部分性脾动脉栓塞等纠正后行TACE治疗;化疗性骨髓抑制及合并其他疾病患者采用输血小板、药物等其他手段能升高白细胞、血小板至相对安全的水平，特殊或紧急情况（如肝癌破裂，肝穿刺活检、消融、外科手术等治疗后的出血等）可以适当放宽。3.TACE基本原则：（1）要求在DSA机下进行；（2）必须严格掌握治疗适应证；（3）必须强调超选择插管至肿瘤的供养血管内治疗;（4）必须强调保护患者的肝实质；（5）必须强调治疗的规范化和其基础上的个体化；（6）如经过2次（充分寻找肿瘤侧支供血动脉或更换化疗药物）的TACE治疗后，肿瘤仍继续进展，则不适合继续原方案的TACE治疗，推荐联合消
13、融、放疗等局部治疗或全身系统治疗，如分子靶向、免疫。三、TACE围手术期处理（一）实验室检查1 .血常规、尿常规及粪常规及隐血检查。2 .肝、肾功能及电解质、血氨、凝血功能检查。3 .肝炎相关检查：HBV和HCV标志物,包括乙肝两对半乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝表面抗体（HBsAb/抗HBs）、e抗原（HBeAg）、e抗体（HBeAb/抗-HBe）、核心抗体（HBCAb/抗-HBC）,HBV脱氧核糖核酸（HBV-DNA）定量，丙型肝炎病毒抗体,丙型肝炎RNA测定等，评价患者慢性肝炎状态和病毒复制活跃程度。4 .血肿瘤标志物检查：AFP是临床随访甚至是诊断肝癌的重要血清学指标；可同时检测AF
14、P异质体（AFP-L3）、异常凝血酶原（PIVKA-）及Ct-L-岩藻昔酶（AFU）等助诊；检测CEAsCA199和CA125等肿瘤指标，可用于肝癌鉴别诊断。5 .常规心电图：必要时完善心肌酶谱、超声心动图、冠脉CTA及肺功能等心肺功能检查。6,传染病及基础病相关检查：如HIV的入院前检查、合并糖尿病者行血糖及糖化血红蛋白检查等。（二）影像学检查1.动态增强CT或MRI、超声造影是目前诊断肝癌的主要手段，需在TACE治疗前2周内完成；对初诊患者AFP400gL,排除其他病因、高度怀疑肝癌而上述3种影像检查未能发现肝脏病灶的患者，可酌情选择肝动脉DSA检查。推荐使用肝细胞特异性对比剂（札贝葡胺G
15、d-BOPT或钱塞酸二钠Gd-EOB-DTPA）可提高小肝癌的检出率以及对肝癌诊断与鉴别诊断的准确性。使用纯血池超声对比剂（注射用六氟化硫微泡）的超声造影对肝癌也有很高的特异性。治疗前常规完善胸部CT,必要时完善全身骨扫描。2.正电子发射计算机断层成像（PET/CT）:氟-18-脱氧葡萄糖（18F-FDG）PET/CT或PET/MRI全身显像的优势在于：（1）对肝癌进行分期，能够全面评价淋巴结转移及远处器官的转移（证据质量Ic,推荐强度A）;（2）再分期，因PET功能影像不受解剖结构的影响，可准确显示解剖结构发生变化后或者是解剖结构复杂部位的复发转移灶（证据质量IIa,推荐强度B）;（3）疗效
16、评价，TACE治疗后的疗效评价较常规的影像学更加容易发现活性病变（证据质量n）；（4）指导放疗生物靶区的勾画及消融的精确使用（证据质量nb,推荐强度B）,但临床上仍然不作为常规手段使用。（三）设备、器材与药物准备1.设备器械：DSA机、高压注射器、心电监护仪等；穿刺针、导管鞘、导管、导丝以及微导管等。术前应根据患者体型，评估动脉入路，选择合适的导管及鞘管，避免不必要的血管损伤。2 .药物：血管造影对比剂，推荐使用非离子型、低粘、低渗、低分子毒性对比剂，如碘美普尔、碘帕醇、碘普罗胺、碘海醇、碘克沙醇等，由于TACE治疗每台约用IOOml,多次造影和重复TACE可导致对比剂的累积剂量增加，对肾功能不全的患者要更加注意，以降低术后对比剂所致急性肾损伤的发生率。肿瘤化疗药物，常用意环类、钳类、丝裂霉素、氟尿嚓咤类等细胞毒性药物。止
