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1、最新：妇产科手术相关的泌尿道损伤和处理(全文)女性生殖系统与泌尿系统不仅在位置上相邻，而且血管、淋巴及神经系统也相互联系，泌尿道损伤是妇产科手术的严重并发症之一。目前困难产造成的尿屡已较少发生，而妇科手术所致尿瘦相对增加，一旦发生泌尿道损伤，将直接导致住院日延长、原本不必要的有创操作检查、二次手术、潜在的肾功能丧失以及患者生活质量的下降，患者将蒙受极大的身心痛苦,并可能因此引起医疗纠纷。减少泌尿道损伤的发生，及时发现和正确处理泌尿系统损伤，应引起高度重视。妇产科手术所致泌尿系统损伤包括输尿管、膀胱和尿道损伤,最常见的损伤部位是膀胱,最严重的是输尿管损伤，本文主要就输尿管和膀胱损伤的研究现状进行
2、综述。一、输尿管损伤(一)发生率妇产科手术损伤是医源性输尿管损伤的主要原因,发生率文献报道差异较大，Carlo等2007年报道经腹、阴道及腹腔镜辅助所做的全子宫切除术中输尿管损伤发生率分别为0.03%2.00%、0.02%0.50%级0.2%6.0%.北京协和医院1990-2001年12849例妇科手术中输尿管损伤11例，损伤率仅0.09%o有意思的是在多数与腹腔镜手术相关的重要并发症逐渐下降的同时，输尿管损伤发生率仍维持在1%左右。（二）发生原因和类型妇产科手术损伤是医源性输尿管损伤的主要原因,主要有以下几种情况:子宫下段大肌瘤可使输尿管受压移位，术中将输尿管误认为结缔组织而切断或误扎；盆腔
3、粘连严重，如多次手术史、炎症、肿瘤浸润、子宫内膜异位症等，正常解剖关系不清导致术中损伤；手术者正常盆腔解剖不清,技术不熟练直接损伤;广泛性子宫切除游离输尿管时可造成直接损伤，或损伤输尿管鞘膜血管致局部缺血、坏死，形成输尿管瘦，或手术剥离时损伤输尿管的神经，使输尿管蠕动无力，管腔扩张，内压增大导致缺血而形成尿屡；术中发生大出血等意外时慌乱钱夹或大块缝扎止血时易损伤输尿管；粗暴的穿颅、毁胎术、剖宫产术尤其是二次剖宫产术或剖宫产术中切口两端形成血肿盲目缝扎止血等原因均易损伤膀胱、输尿管、尿道；合并有术前不明确的泌尿系解剖畸形等。输尿管术中损伤最常见一下6种类型，可合并发生：压挫伤（止血钳误钳夹挤压）
4、；结扎；横断（部分或完全）；输尿管成角引起继发梗阻；缺血（输尿管过度游离或电凝后）；输尿管部分被切除。（三）输尿管损伤的预防妇产科手术所致的泌尿系统损伤可引发严重后果，应以预防为主。1 .充分的术前检查和准备仔细询问病史至关重要，除妇产科症状外尤其要注意泌尿科情况。如果有泌尿科症状则需行泌尿科影像学和功能状态方面检查，尽可能于术前确切掌握病变性质及具体累及的脏器、组织情况，对发生泌尿系损伤的不利因素进行充分评估。2 .熟悉解剖关系及术中容易损伤输尿管的部位输尿管损伤的好发部位主要有3个:输尿管横跨骼内、外动脉分支处；子宫动脉横跨输尿管处；子宫颈旁组织处。术中处理相应部位时应提高警惕。3 .了解
5、易引起输尿管损伤的相应操作游离、结扎卵巢动、静脉；处理靓骨韧带；分离输尿管隧道；缝合盆腔腹膜。进行上述操作时注意保护输尿管。4 .术中尽可能避免易致输尿管损伤的操作手术器械钳夹输尿管，长时间过度牵拉；输尿管周围用粗线结扎或线结过多；子宫颈、子宫峡部或阔韧带内的肌瘤未挖出先行全子宫切除；剖宫产下段横切口撕裂大出血止血时盲目大块钳夹结扎；子宫颈癌根治术中下段输尿管游离过多。5 .积极处理原发病，防止盲伤和误伤积极处理滞产，剖宫产若子宫切口撕裂（尤其是侧角），缝合时注意解剖关系；产后出血行子宫切除，由于视野不清，情况紧急，处理宫旁组织时易将输尿管一并钳夹切断，应特别小心。充分熟悉所施手术的技术操作要
6、点，操作谨慎，损伤大多是可以避免的。因为生殖器和泌尿系解剖关系非常密切,所以手术医师要对泌尿系统的损伤保持高度警惕，尽可能术中及时发现泌尿系损伤并及时修复，若术中未及时发现术后则易形成尿瘦，常给患者带来多次手术的痛苦。1.术中诊断术中怀疑有输尿管损伤或手术结束时，检查两侧上段输尿管是否增粗及蠕动，术野部位是否有漏尿，可疑时可予静脉靛胭紫或膀胱镜及输尿管插管明确诊断，文献报道运用膀胱镜+静脉靛胭紫检查可以发现超过90%的隐性输尿管损伤。2.术后诊断术后患者出现难以解释的发热、腰痛、肠梗阻、血尿、腹膜炎、伤口或阴道大量水样引流等情况时，应考虑可能有输尿管损伤，临床仅有半数患者有上述症状。有可疑时均
7、应行相关检查明确，实验室检查包括：血清、引流液及尿液肌酊测定，比较三者水平，引流液肌酎水平与尿液接近而远高于血清时提示尿屡，血常规检查可提示有无感染，手术前、后血肌酊和电解质水平也有助于诊断，术后第2天血肌酊水平上升17.686。1儿时可能提示一侧输尿管梗阻,输尿管损伤后也可表现为低钠。影像学检查包括超声检查有无肾脏积水、输尿管扩张及腹膜后尿液囊性包块。如仍怀疑有输尿管损伤,可行静脉肾盂造影（WP）、增强CT（包括尿路造影）及逆行造影予以明确。如导管上行受阻,提示局部梗阻，即为损伤部位。当患者双侧输尿管损伤或一侧孤立肾输尿管完全梗阻时表现为无尿，需立即进行干预以保护患者肾功能。（五）输尿管损伤
8、的处理输尿管损伤的治疗原则是保护肾脏功能、恢复尿路通畅。如果损伤轻微,可放置输尿管或双J管1014天，无需其他处理；若损伤严重应果断切除损伤部位，做断端吻合或移植于膀胱并且放置双J管46周。输尿管横断时，修复方法根据损伤的部位和范围而定，也要考虑患者的盆腔疾患、组织情况及全身情况。一般原则是横断处距输尿管膀胱连接处不足5cm(低于盆腔边缘)行输尿管、膀胱再植术，若切断部位距输尿管膀胱连接处超过5cm则行输尿管端端吻合术。输尿管吻合口需组织新鲜、血供丰富、一定不能有张力，应放置输尿管内支架和腹膜后吻合口旁引流管，保持膀胱导尿管的通畅。对术后尿瘦的处理：较小的早期输尿管屡可通过放置输尿管导尿持续引
9、流10-14天，有愈合的可能。当双J管置入困难、置入后症状不能缓解、保守治疗无效时需手术治疗，手术时间及方式的选择取决于患者的一般情况和输尿管梗阻的程度,一般于术后36个月后再行II期修复术，损伤的部位与范围确定后，需要暂缓手术者予以输尿管支架或肾造瘦。术后加强管理、预防感染、保持引流的持续通常尤为重要，不建议夹闭导尿管，以防尿液反流、吻合张力增大或继发感染时再次出现漏尿。双J管一般在术后46周取出。二、膀胱损伤(一)发生率膀胱与子宫下段及子宫颈关系密切，如有手术史易引起粘连，再次手术有损伤膀胱的可能，膀胱损伤在妇产科手术所致泌尿道损伤中最为常见，发生率相差较大，膀胱损伤率为0.2%19.5%
10、,Carely等2002年报道经腹部、阴道及因产科指征所做的全子宫切除术中损伤率各为0.58%、1.86%及5.13%oWu等报道腹腔镜手术中输尿管和膀胱损伤发生率分别为0.27%和0.40%。协和医院1990-2001年12849例妇科手术中膀胱损伤31例，损伤率为0.24%（二）发生原因1 .子宫颈肌瘤，阔韧带肌瘤，盆腔炎症，子宫内膜异位症，盆腔结核或二次开腹时，膀胱移位或膀胱与子宫颈形成瘢痕性粘连，膀胱腹膜反折上移，或壁层腹膜粘连，在切开腹膜和下推膀胱时可因分离界限错误而造成膀胱肌层撕裂甚至穿孔。2 .术前未排空膀胱，子宫颈肌瘤压迫膀胱，使膀胱提高或部分充盈，在开腹时易造成损伤。3 .子
11、宫全切术缝合残端时,如麻醉欠佳、膀胱充盈、缝补易刺破或缝扎膀胱壁。4 .腹式子宫切除时下推膀胱不充分，在切开阴道前穹窿时伤及膀胱，引起术中损伤漏尿，或缝合阴道残端时，缝扎了膀胱壁而术中未能发现，造成了膀胱屡。5 .盆腔病变复杂,手术操作失误，或手术者慌乱，经验不足,操作不当，导致泌尿系统直接损伤。6 .膀胱镜电凝损伤,气腹针误穿，锐性分离卵巢时损伤输尿管，Trocar使用不当等均可造成泌尿系统损伤。7 .原发病变并发损伤。此类病变并非医源性损伤，但术前往往漏诊或术中加重损伤。8 .阴式手术修补膨出膀胱，解剖结构不清尤其是二次手术有瘢痕时，力度操作不当易导致膀胱损伤。9 .术后阴道断端或膀胱阴道
12、间隙血肿形成、感染致脓肿、坏死，形成膀胱屡。10 .产科原因致膀胱损伤。缺血性损伤:滞产,尤其是第2产程延长，使膀胱阴道隔、尿道阴道隔及子宫颈等软组织持久地被压在耻骨与胎先露之间，造成组织缺血、水肿、坏死、脱落形成屡。手术性创伤：未按规程操作，如未排空膀胱，加之阴道助产（如胎吸、产钳）,导致膀胱破裂。子宫破裂所致损伤：尤其是瘢痕子宫足月妊娠，同时合并胎先露梗阻,加之滥用催产素造成的泌尿系统损伤，可发生复合损伤（2处以上损伤）。（三）膀胱损伤的预防和诊断膀胱是泌尿道最常见的部位，膀胱损伤多发生在膀胱底部和膀胱后壁。针对膀胱损伤的主要原因，预防措施如下：子宫切除术时游离膀胱要充分。一般应至少游离至
13、阴道切除部位以下Icm处。对病情复杂的患者，术前应导尿排空膀胱、术中可经导尿管推注0.9%氯化钠溶液充盈膀胱，帮助了解膀胱情况。若膀胱、子宫颈间隙疏松，下推膀胱时可以行钝性分离，避免造成分离过浅或过深使膀胱肌层损伤甚至穿孔。对既往有手术史的患者要警惕盆腔粘连的可能，当寻找腹膜困难时，可在原切口旁寻找，避开粘连处，以免伤及膀胱。若有粘连且为良性疾病可采用筋膜内子宫全切，膀胱会随着保留的子宫颈筋膜自行下降，从而减少损伤的可能性。妇产科手术应常规导尿，无论是阴道对膀胱的损伤保持密切关注，掌握相关的解剖知识，术中出血过多，见到膀胱粘膜、尿管头和术野渗液较多或尿量偏少，均提示可能有膀胱损伤，应将膀胱内F
14、olly尿管的小泡向各个方向托起检查膀胱壁的完整。术中膀胱注入美兰+0.9%氯化钠溶液，或运用膀胱镜+静脉靛B紫检查，可以发现超过85%的隐性膀胱损伤，并明确损伤的部位和范围。术中若未能及时发现，一般于术后几日或十几日发生漏尿，此时可行美兰试验、膀胱造影及膀胱镜检查明确诊断。妇科手术医师要助产还是腹部手术,均应按正规操作。阴道前壁手术，最好有导尿管作指示，同时细心操作。国外学者积极倡导妇科手术辅助膀胱镜检查。（四）膀胱损伤的处理膀胱损伤修补成功的关键在于:明确损伤或屡孔部位及与输尿管开口关系，在修复靠近输尿管的膀胱损伤时有必要置入输尿管导管；充分游离周围组织；减张缝合，以免渗漏；分层缝合损伤部
15、位，第1层用可吸收线缝合粘膜层及肌层，第2层重叠缝合浆肌层；膀胱及耻骨后充分引流，保留导尿管开放710天；抗感染治疗。损伤确定后应根据具体情况指定处理方案。少数早期、小的瘦孔可安置导尿管持续引流2周左右，瘦孔可自行愈合而无需手术干预，但多数患者均需手术修补。修补的时间决定于发现损伤时间、瘦口部位、屡口范围及屡周围局部情况。若48小时内确认膀胱阴道瘦，此时组织炎症反应轻微、血供丰富，可立即行修补术。若为术后数日发生屡，此时局部炎症反应较重、组织水肿，过早手术可能导致手术失败。一般以术后23个月后行修补为宜。若瘦孔0.5Cm,则应等待屡孔瘢痕形成、炎症反应消失后再行修补。部分患者在严格控制感染的情况下可提前修补。手术途径应根据瘦孔的大小、部位来选择。多数可经阴道进行，阴道比较松弛、瘦孔可向下牵拉者易于手术。若瘦孔较大修补可能损伤输尿管口或瘦孔位置较高且固定不易牵下者，可考虑经腹修补，采用腹膜外膀胱内修补为宜,这样可以清楚地看到瘦孔与输尿管的关系。对于复杂的膀胱损伤，为保证膀胱引流通畅，利于伤口愈合，有时需行耻骨上膀胱造瘦术。等待修补的过程中应注意观察膀胱容量。三、小结泌尿道损伤在妇产科手术中难以杜绝，但深思熟虑、周密安排的手术计划、娴熟的手术技巧、满意的术野显露以及细致止血经常能避免此类并发症的发生。一旦出现损伤，术中及时发现和合理的处理往往可以把危害降到最低程度。
