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1、最新：复发性流产的中西医诊治策略（全文）自然流产是妇科常见疾病，在我国，自然妊娠获得流产率为Io-15%,IVF-ET获得妊娠者，发生流产的几率更高。连续发生23次的自然流产，称为复发性流产（RSA1复发性流产病因复杂，严重影响着女性的身心健康及家庭幸福。广东中医药大学第一附属医院妇儿中心罗颂平教授从中西医不同角度为大家讲解了复发性流产的诊治策略与思考，罗颂平教授讲到：复发性流产是临床常见的生殖问题，其原因复杂，治疗难度大，涉及优生，影响家庭稳定，备受社会关注。应该重视视复发性流产导致的心身问题，对于反复清宫引起的内膜损伤，宫腔粘连，复发性流产是临床常见的生殖问题。连续发生2-3次流产后，再次
2、妊娠的流产率显著上升【1】o此外，由于辅助生育技术的广泛开展，IVF-ET获得妊娠后发生胚胎停止发育、生化妊娠的情况亦增加，更引起医师与患者的高度关注。如何有效诊治复发性流产？是临床热点问题。妊娠是一个复杂的生理过程。涉及夫妇双方，与生殖细胞、子宫环境、胚胎着床与发育、内分泌与免疫调节等多种因素相关。因此，发生流产后,需要从遗传、子宫形态、黄体支持、母胎免疫调节等多方面查找原因。而临床上仍有部分患者未发现明确的流产因素。对于复发性流产，中医古籍有滑胎、数堕胎和屡孕屡堕等病名。诸病源候论已提出母有疾以动胎和胎有不牢固以疾母的观点。明代景岳全书妇人规提出父气薄弱以致胎元不固。肾主先天，脾主后天，脾
3、肾虚弱，冲任不固，则胎元失于固摄而殒堕。对于复发性流产的治疗，中医强调补肾以固先天，健脾以养后天。具有较好的临床疗效。西医治疗以黄体支持为主，近年对母胎免疫和凝血问题高度关注，免疫治疗被广泛应用，并常使用免疫球蛋白、低分子肝素、皮质激素等，环抱素A亦有用于抑制母胎之间的免疫排斥。中华医学会生殖医学分会和围产医学分会共同拟定了黄体支持与孕激素补充共识【2】。欧洲亦制定了防治先兆流产与复发性流产孕激素应用指南【3。但对于复发性流产的系统诊疗，仍存在不少有争议的问题，有待深入研讨并逐步达成共识。一、复发性流产的病因筛查复发性流产原因复杂。临床上许多发生多次流产的夫妇，会存在不止一种因素，也有一些患者
4、经多方检查仍未发现异常，属于不明原因的流产。1 .遗传因素:夫妇双方染色体和胚胎染色体检查,地域性高发遗传性疾病,如G6PD（蚕豆病）和地中海贫血；2 .生殖细胞：男性精液分析和女性卵泡监测；3 .子宫因素：子宫纵膈、双子宫、单角子宫、黏膜下肌瘤、子宫腺肌病等；4 .内分泌因素：黄体功能、甲状腺功能、其他相关激素，如垂体泌乳素、胰岛素等；5 .致畸因素：弓形体、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒Ln型、微小病毒B19等；6 .免疫因素:封闭抗体、THlzTH2细胞因子、血型抗体、自身抗体(ACAsAOAbsANA等)7 .凝血因素：D-二聚体、血小板凝集、凝血功能、血液流变学等。在诸多因素中，
5、应注重胚胎质量和子宫环境，以及妊娠期内分泌与免疫调节。二、中医病机与证候分布历版中医妇科学教材对于滑胎病机的论述均以冲任损伤，胎元不固为总病机。其证候分布有明显特征。在广州和杭州两地先后对485例和598例住院安胎的患者进行中医证候分析。发现肾虚型分别占48.45%和25.3%;脾肾两虚型分别为35.67%和25.3%;血热型分别为Io.11%和39.3%;夕M穷、血瘀型分别为3.92%和4.2%【4、5。可见，肾虚、脾肾两虚和血热是复发性流产的常见证型，而临床所见的血热证，亦以阴虚内热居多。血瘀型可见于合并子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫腺肌症患者。近年来，因多次流产清宫导致宫腔粘连者亦不少见
6、。其中医病机为胎元不固复受金刃所伤，冲任不固，又瘀阻胞脉，互为因果。证型以血瘀为主，常兼夹肾虚、血虚、气虚，呈虚实夹杂之象。三、复发性流产的防治对于复发性流产的治疗，分为孕前治疗与孕后安胎两个阶段。患者在反复流产后,首先需要筛查流产的原因，并针对相关病因进行治疗。一般来说，孕前治疗需要3-6个月，此期应采取避孕措施。若男方精液指标异常，如精子前向运动的比例过低、畸形率过高、或DNA碎片过多，亦应同时进行诊治。若发现染色体异常（平衡易位、断裂等）、夫妇双方携带相同的遗传病基因（如同型地中海贫血），则需要做遗传咨询。（-）中医治疗景岳全书妇人规对于滑胎的治疗提出预培其损的治疗原则。主张孕前治疗与孕
7、后安胎相结合。1.孕前治疗根据辨病与辨证，以补肾健脾为主，先天与后天并重，兼顾清热、活血、散结、消瘤。中药的作用机理可以体现在多方面，如改善卵泡质量与内膜容受性；改善黄体功能；调整免疫应答；改善血栓前状态;控制子宫肌瘤/子宫腺肌症/子宫内膜异位症等。(1)补肾健脾：代表方为寿胎丸合四君子汤。中成药有滋肾育胎丸等。适用于肾虚、脾虚和脾肾两虚型。根据药效学研究6,具有上调母胎界面孕激素受体(PR)的表达，改善卵泡质量和黄体功能，提高子宫内膜容受性，提高封闭效应，舒缓子宫平滑肌等作用。(2)养阴清热：代表方为保阴煎。中成药有孕康颗粒、固肾安胎丸等。适用于肝肾阴虚、阴虚阳亢、血热型。古代医家有黄苓白术
8、乃安胎圣药之说。现代研究发现黄苓具有降低子宫平滑肌兴奋性的作用。而滋养肾阴的中药则有助于增加子宫内膜的厚度。养阴清热的中药亦有抑制和消除自身抗体的作用。(3)活血散结：代表方为桂枝茯苓丸。中成药有桂枝茯苓胶囊、丹鳖胶囊、丹莪妇康煎膏等。适用于血瘀、气滞血瘀、肾虚血瘀型。临床常见于子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫内膜异位症等。中药治疗的特色是既针对病灶消硒结，又不抑制排卵。对于35岁以上的育龄妇女有积极的治疗意义。孕前治疗以3-6个周期为宜。治疗期间，应收集四诊资料，观察证候改善情况。并注意监测卵泡发育、黄体功能、内膜厚度与血流指数。全面评估治疗效果。2.孕后安胎再次妊娠后的安胎治疗，对于复发性流产的
9、患者十分重要。治疗原则为固摄冲任。而肾主封藏，脾主统摄，故固摄冲任当以补肾健脾为本。寿胎丸为固摄安胎的首选方药。中成药可选滋肾育胎丸、孕康颗粒、固肾安胎丸等。而血热、血瘀等，皆可作兼证处理。合并子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫内膜异位症者，孕期不可再用桂枝茯苓胶囊、丹鳖胶囊、丹莪妇康煎膏等。可以在固摄冲任的基础上，酌加丹参、鸡血藤、橘核、荔枝核等活血行气散结之品，不可用峻猛攻伐之妊娠禁忌药。安胎治疗期间，应定期监测血清HCG水平，适时进行B超检查，了解胚胎发育情况。一般应治疗至妊娠12周左右。（二）西医治疗7以往的妇产科学教科书认为流产是一种自然淘汰的结果，故不主张保胎。近30年来，对于母胎免疫调节
10、的研究成为热点。对胚胎染色体的检测亦受到重视，而染色体异常的发生率并未达到预估那么高。因此，对于复发性流产患者再次妊娠的安胎治疗逐渐被业界接受。1 .内分泌治疗：针对黄体功能不全而进行黄体支持是安胎的基本措施。尤其是通过辅助生育技术获得妊娠，又有过自然流产者，往往采用双管齐下甚至三管齐下的方法，口服地屈孕酮或微粒化黄体酮，肌注黄体酮，阳道用孕酮片。且肌注的用量趋大。若甲状腺功能低下，则使用左甲状腺素片（优甲乐）；妊娠糖尿病则首选短效胰岛素治疗。2 .免疫治疗：针对封闭抗体缺乏,通常在孕前进行白细胞免疫治疗。采用配偶或献血者白细胞进行多点皮下注射，一般是每隔3-4周做一次，孕后再进行加强免疫。治
11、疗前必须对献血者进行体检，排除HIV阳性、梅毒、肝炎病毒携带等情况，方可采血分离白细胞给患者治疗。不能进行主动免疫治疗者，亦可在早孕阶段采用免疫球蛋白进行被动免疫治疗。自身免疫抗体阳性者，孕前可采用皮质激素治疗。3 .抗凝治疗：针对血栓前状态，使用阿司匹林、低分子肝素等。四、思考与又探1 .治法、疗效与存在问题近年来，诊治手段的进步确实为不少多次流产的夫妇解决了生育问题。然而，医生在诊治过程中会存在偏见，或存在喜新忘旧的倾向。在开展新技术、推广新治法的驱动下，忽略基本的因素，舍本求未。让病人做了大量的检查、治疗，却未必获得再次妊娠的成功。而大量使用黄体酮，甚至引起注射部分发生硬结、脓肿；连续使用低分子肝素，亦会导致肝功能损害。2 .中药药效学研究的不足中药在防治复发性流产方面积累了丰富的临床经验，亦研发了数个中药新药，在改善黄体功能和子宫内膜容受性，尤其是上调蜕膜PR方面有所突破；在提高封闭效应、提高TH2型细胞因子方面得到证实。从而得到业界的认同。然而，在养阴清热、活血消方面的药效学研究仍未有显著的进展。对于活血药物在早孕阶段的使用，亦缺乏安全性研究的依据。3 .建议在中医或中西医结合防治复发性流产方面进行多中心临床研究,并形成专家共识，以指导临床，提高疗效。进一步研究中药安胎的作用机理与安全性。使中药、中成药成为防治复发性流产安全、有效的必备药物。
