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1、最新：妇科内镜技术应用中的医疗风险与防范（全文）医疗风险是指使患方或医方遭受伤害的可能性。妇科内镜技术应用中的医疗风险是指代表了妇科内镜技术的腹腔镜手术或宫腔镜手术中使医患双方受到治疗目的以外的损伤。妇科内镜技术是一项发展不到20年的新临床诊疗技术，与传统手术相比，它具有微创伤性，同时也蕴含着某些非微创因素，是一把双刃剑，有其特殊性。如由于缺少循证医学证据，某些疾病的手术效果还存在不确定性；由于各地区、医院和医生之间技术水平的差异，这项新技术的发展还存在不平衡性；基于各地区经济社会发展水平的差异而产生的医疗费用的不一致性等等。加之医患双方的习惯性思维和对这项技术本身认识的局限性，使得对于未被医
2、患认知的新理论、不可预见的医疗意外的接受程度不同于传统手术。因此，在传统妇科诊疗方法原有的风险基础上，只要进行妇科内镜手术，它的潜在风险会暴露无遗，医疗风险更是无处不在。关注妇科内镜技术应用中的医疗风险和防范对发展妇科腹腔镜和宫腔镜技术有重要意义。集20年腹腔镜手术和10年宫腔镜手术的实践和经验,谈妇科内镜技术临床应用中的风险与防范。一、内镜技术本身的潜在医疗风险众所周知，腹腔镜手术中建立的CO2气腹对人体呼吸、循环系统可产生一定的副反应。CO2高度的可溶性和腹腔、血液之间CO2的压力梯度可导致CO2吸收迅速增加，从而引起高碳酸血症和酸中毒。气腹可增加腹腔内压力，压力为15mmHg时膈肌上抬，
3、肺功能减退，尤其是在患者处于头低足高位时。其结果是生理性死腔增加和充气-灌注失调。另外,腹腔内压力增高也可导致内脏血管收缩，下腔静脉、肾静脉和肝静脉回流减少，从而减少心脏的负荷。腹腔内压力增高亦可增加整个外周血管的阻力,提高平均动脉压，心脏后负荷增加。腹腔内压力控制在812mmHg时,气腹对循环系统的影响处于边界；腹腔内压力增至16mmHg时则可产生显著影响。在不超过15mmHg的充气压力时心输出量由于心率代偿性增快可不变或轻度减少；一旦剧烈增加，心输出量明显减少。另外，腹膜扩张可能会诱发血管迷走神经反射，出现心律失常和心跳骤停。除了上述生理功能的影响，在15mmHg压力下C02气腹会造成腹膜
4、超微结构的变化，可医生和患者对妇科内镜技术的指责往往多于传统的治疗方法。就此而言，不良的医患沟通可加大医疗风险系数。妇科内镜技术防范风险预案和对策与防范其他所有医疗风险一样，对于妇科内镜技术潜在的风险防范也应该是一种有效的、可操作的质量管理模式。针对上述妇科内镜技术各种潜在的医疗风险及其原因，我们认为防范风险的核心在于提高妇科内镜手术的质量，这是一个永恒的主题。围绕提高妇科内镜手术质量，我们必须从管理体制、医疗规章制度、医护人员基础培训等源头寻找缺陷并加以改进，加强医患沟通、正确选择适应证、提高医生妇科内镜手术操作水平及强化设备器械管理，是妇科内镜手术医疗风险防范成功的重要保证。二、 围手术期
5、与患者的充分沟通良好的医患交流沟通对于患者的心理、身体状况评估和治疗预后非常重要。医患沟通的基础有以下几点：耐心的倾听、扎实的专业知识以及和谐的医患关系。医生对患者的所有相关信息都要谨慎对待，要想使医患沟通充分有效，必须是患者感觉到她对于自身问题能够充分知情并参与到针对自己治疗方案的讨论中。由于妇科疾病具有私密性和高度的个体化特征，在问诊过程如要取得患者诚实回答，需要医生特别的敏锐性。内镜技术的高科技性也常使得患者云里雾里”，如果患者在术前对该技术疑虑丛生或缺乏了解，常常会造成患者对医疗过程的不满、增加焦虑和沮丧情绪,治疗过程的困难会增加，治疗失败的概率增加，患者对治疗效果反应匮乏。因此，进行
6、妇科内镜手术前要向患者充分并客观地说明手术的指征、手术大致过程和解释手术知情同意书中的各项内容。告知患者内镜手术并不是一项神秘技术,是可以由医生掌控的,这样才能取得患者和家属的信任。我们强调医患之间对于具体手术治疗方式的沟通，不应只在临近手术前进行，应该在患者因需要妇科内镜手术治疗的第一次门诊就诊时就开始。达到良好的医患沟通的标志是患者懂得了医疗过程中的风险要医患共同承担。尽管经过了仔细的术前准备和预案的设定，但某些并发症仍然有一定的发生率。手术难度越大，并发症发生率相对越高。并发症一旦发生，在保证患者生命安全的前提下，尽可能在手术过程中加以弥补，同时向患者家属详细交代病情，严禁隐瞒，要保证患
7、者和家属的知情同意权。若某些并发症无法在同次手术中补救，需要施行二次手术，也要向患者家属讲明原因，取得理解加强妇科内镜技术的培训，夯实基础，不断学习对内镜医师的选拔，必须实行严格的准入制度、督导制度和规范化的培训制度。重视基础训练，严格按照内镜手术分级培训的原则进行学习实践，方可培养出能全面掌握内镜下各种技术操作，并具有独立进行手术能力的合格妇科内镜医生。术前充分评估个人能力与欲施行手术在技术层面上所要求达到的水平的关系，在确保手术中技术上不失误的前提下，严格选择手术适应证。规范化培训不仅涉及专业理论技术，还包括了人文科学知识在内的素质培养，严禁进行出于某些个人目的的强加于患者的内镜手术。强调
8、内镜医师对手术并发症的前瞻性和预见性，要具有主动防范医疗风险的意识和责任。要建立针对手术中发生各种意外情况的处理预案，如第一穿刺造成腹膜后大血管损伤时，要立即中转开腹，迅速止血；患者一旦在手术中出现生命体征的剧烈变化，应当立即停止手术操作，停止C02气腹或膨宫作用，恢复到非气腹或非膨宫状态，待患者生命体征平稳后再考虑是否继续内镜手术；手术过程中突发设备和器械故障时，要及时更换备用器械或采取相应措施来保证手术顺利进行。严格管理内镜相关手术器械与设备，并且保证设备、器械的良好工作状态一个合格的内镜医师要熟悉所用器械和设备的性能，作为内镜医师的武器,手术器械和设备的良好工作状态是内镜手术能否顺利完成
9、的保证。要有专人管理，清洗消毒，登记各个设备的使用状况，及时排查器械设备的工作隐患并修理。即使是电源插座之类的设备，都应被列入定期检查和维护项目中。杜绝一次性手术器械的重复使用现象，否则极易引起交叉感染，造成严重后果。针对腹腔镜手术器械易损耗的特点，我们的经验是在同一消毒盒里准备两把相同的常用手术器械，如分离钳、剪刀等；也可以对每一把器械单独进行环氧乙烷消毒。在手术过程中一旦某个器械损坏，可以立即更换而不影响手术正常进行。严格掌握内镜手术指征，术前充分评估患者的状态，排除手术禁忌证手术指征的选择是否正确，直接决定了内镜手术能否顺利进行。因为手术的微创性而扩大手术指征属于过度医疗行为，应该坚决杜
10、绝出于利益驱动、技术练习或炫耀的目的而放宽手术指征进行的内镜手术；要诚实认识自身医疗技术的欠缺和考虑患者医疗知识的局限性，正确选择手术指征；更要慎重对待目前因内镜技术本身发展的限制，而尚未能达到治疗目的的某些疾病的手术。否则会加大医疗风险，造成严重后果。内镜医师应该在充分评价自身技术水平和所需器械、设备完整性的基础上，对患者制定个体化的手术方案。对于某些合并内外科疾患的患者，除完善各项常规检查外，还要针对不同的合并症进行某些特殊检查。特殊体质及合并症的患者术前一定在相关科室会诊基础上，共同讨论手术方式。重视与麻醉医师的沟通，从术前用药到术中监护和术后管理，多听取麻醉医师意见。尤其是腹腔镜手术的C02气腹对机体呼吸、循环系统和全身血流动力学等的影响是关注的重点。对于耐受能力降低的患者，要尽可能缩短手术时间，简化手术过程，将C02气腹对机体的影响降至最低。总之，手术质量是妇科内镜技术相关讨论中永恒的话题，是我们防范妇科内镜手术各类风险的关键所在。内镜医师综合素质提高、规范的医疗行为、强有力的外部保障和全员参与意识对降低医疗风险和提高医疗质量有着举足轻重的意义。为了进一步提高医疗质量，达到在医疗活动中安全、实用、平等、和谐的目标，妇科内镜医师任重而道远。
