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1、受理编号立项编号计划类别火炬计划项目类别一般项目专项主管处室G高新技术发展及产业化处贵州省火炬计划项目申请书项目名称申请单位名称项目负责人联系电话推荐单位名称填报日期贵州省科学技术厅制一、单位情况单位名称单位类别组织机构代码通讯地址所在地代码邮编法人代表电话Email:职工总数人其中：大专以上人员人研究开发人员人开户银行帐号信用等级研究开发经费占上年总销售额的比例%主要股东及所占股权比例主要股东名称所占股权比例（%）21主导产品、主要经营业绩（限100字）企业ISO认证情况（限30字）是否高新技术企业是否进入国家高新技术产业开发区国家高新技术产业开发区名称（限30字）企业上年财务状况（附资产负
2、债表、损益表复印件）（单位：万元）总产值0销售总额0利税总额0税后利润0利税率0(%)出口创汇0（万美元）年研究开发经费0资产总额0固定资产0资产负债率0(%)项目承担单位（2）企业名称组织机构代码通信地址联系人电话传真E-mail邮编二、项目情况项目名称火炬计划计划起止时间至属于火炬计划何种技术领域产品类别技术来源创新性先进性预期技术水平创新性项目技术支撑单位：技术特点简要说明（限60字）先进性与国内外同类产品比较（限60字）成熟度项目现处阶段是否产学研项目专利申报情况专利申请号：授权公告号：是否申报国外专利软件登记情况项目产品获奖情况项目合作单位名称组织机构代码项目简介（限100字）主要内
3、容和技术指标产品功能及应用领域（限60字）产品主要技术性能指标（限100字）市场分析项目产品上年度主要经济指标（万元）工业总产值0销售收入0交税总额0税后利润0出口创汇0（万美元）利税率0(%)需新增总投入（万元）自有资金0地方匹配资金0申请贷款0合计0预计新增总产出（万元）达产时间0（年）达产时产量0工业总产值0销售收入0交税总额0税后利润0出口创汇0（万美元）利税率0(%)主要竞争企业市场分析（包1恬现有市场占有情况）简要说明（限100字）企业名称备注项目实施进度计划（限200字）是否欢迎国内外合作三、项目成员项Il负责人姓名性别民族身份证号年龄项目分工职称从事专业最高学历职务传真手机联系
4、电话E-mail项目组主要研究人员姓名身份证号性别年龄职称学历从事专业项目任务分工所在单位职务四、投资预算计划投资总额万元其中：已完成投资万元其中：自筹万元计划新增投资万元其中：申请科技经费其他拨款万元，自筹万元万元，项目经费预算序号预算科目名称总额其中：科技经费1经费支出（合计）21、设备费3（1）购置设备费4（2）试制设备费5（3）设备改造与租赁费62、材料费73、测试化验加工费84、燃料动力费95、差旅费106、会议费117、合作与交流费128、出版/文献/信息传播/知识产权事务费139、劳务费1410、专家咨询费1511、管理费1612、其他（含培训费）五、附件清单附件材料名称备注用户意见报告必备产品销售合同必备检测报告必备申报企业所在区县科技部门主管科室审查意见区县科委、园区管委会或工业局（总公司）科技部门意见企业法人代表单位负责人单位负责人（签字或盖章）（签字或盖章）（签字或盖章）（公章）（公章）（公章）年月日年月日年月日
