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1、最新：子宫内膜上皮内瘤变（全文）【摘要】子宫内膜增生作为内膜腺癌的前期病变具有很重要的临床意义。而明确并把内膜增生、癌前病变和恶性W瘤加以区分亦为临床要务。因为我们需因病施治，混淆病情则会导致治疗不足或过度。每一种的癌前病变都有不同的临床处理方式，因此我们需要一种病理诊断描述，体现诊断标准的同时更能明确区分不同种病变的临床病理类型。子宫内膜上皮内瘤变诊疗体系就是在此愿望下产生的。该体系吸收了既往病理诊断的优点，同时也在有些方便做出了修订。新体系的立意依据为仍为1994年世界卫生组织针对子宫内膜非恶性疾病提出的4分类病理诊断模式（在此模式中，把不典型增生等同于癌前病变）。在对癌前病变及是否合并癌
2、发生的诊断方面，诊断性刮宫术与子宫内膜吸取术孰优孰劣尚不清楚；但是宫腔镜直视下取材显然是最敏感的取材手段。我们推荐当临床情况允许时，子宫内膜上皮内瘤变患者应首选手术治疗。因为全子宫切除术不仅可提供确实的病情评估（是否合并癌变），而且可有效治疗癌前病变。但是当患者不耐受手术或要求保留生育功能时，全身或局部孕激素应用为常用的手替代代疗法,但其确实性有待进一步证实。结论和建议子宫内膜癌前病变的敏感和精准诊断可降低其发展成浸润癌的可能。依据已有数据和专家们的意见，美国妇产科医学院和妇科肿瘤协会制定了如下共识：目前的子宫内膜上皮内瘤变病理描述体系似乎要优于WHO94版病理描述体系。每一种的癌前病变都有着
3、不同的临床处理方式，因此我们需要一种病理诊断描述术语，其能够体现诊断标准，并清楚的区分描述病变不同的临床病理类型。针对此目的，子宫内膜上皮内瘤变“诊疗体系应运而生，该体系合并及修改了既往的病理诊断标准。新病理诊断标准的建立依据为1994年世界卫生组织的对子宫内膜非恶性疾病提出的4种病理类型的诊断模式（在此模式中，把不典型增生等同于癌前病变）。子宫内膜上皮内瘤变为更好的专业描述语（优于子宫内膜不典型增生）。对于组织学取材，我们建议在宫腔镜直视下进行（尽管并非必须），以尽可能的获取（小而散在存在的）病变组织，并减少背景（正常子宫内膜组织）干扰。这会给我们更多的机会来确诊真实的癌前病变，并明确是否合
4、并子宫内膜癌。当临床情况允许时，全子宫切除术可为子宫内膜上皮内瘤变患者提供确实的评估（是否合并癌变）；并有效治疗癌前病变。 次全子宫切除术、子宫分碎术和子宫内膜切除术不适用于子宫内膜上皮内瘤变患者。 全身或局部应用孕激素是子宫切除术的常见替代疗法，但是其确实性有待进一步证实；一般仅用于不耐受手术或要求保留生育功能的患者。 子宫内膜上皮内瘤变未手术治疗而选择激素治疗者，其后的监督随访检查应包括每3-6月一次一系列子宫内膜活检。但是，确切的随访检查频率尚未确定。背景子宫内膜增生因其往往为发展为腺癌而有重要的临床意义L2。I型子宫内膜样腺癌的前期病变为:子宫内膜上皮内瘤变。只有雌激素刺激无孕激素拮抗
5、时，子宫内膜的腺上皮会出现增生。这在生理过程上是截然不同于真正的癌前病变和癌症的，其根本是由于持续长期激素暴露。认识到这一点是很有临床意义的，否则临床治疗时便会发生不足或过度。此次该协会的核心任务为子宫内膜增生的分类和治疗。妇科医师应认识到前述两类病理诊断系统的不同之处，并知道到子宫内膜上皮内瘤变病理描述体系要优于94版的WHO病理描述体系。每一种的癌前病变都有着不同的临床处理方式，因此我们需要一种病理诊断描述术语，其能够体现诊断标准，并清楚的区分描述病变不同的临床病理类型。针对此目的，子宫内膜上皮内瘤变诊疗体系应运而生，该体系合并及修改了既往的病理诊断标准。新病理诊断标准的建立依据为1994
6、年世界卫生组织的对子宫内膜非恶性疾病提出的4种病理类型的诊断描述模式（在此模式中，把不典型增生等同于癌前病变）。子宫内膜上皮内瘤变（而非子宫内膜不典型增生）是首选病理用辞，并在本文中使用。子宫内膜增生的分类体系当前有两种关于子宫内膜癌前病变术语的病理描述体系：1）94版的WHO体系2）国际子宫内膜病变协作组织发起的子宫内膜上皮内瘤变体系294版的WHO体系给出了四种组织病理学类型，其基于增生腺体的复杂和异型性情况。该体系把癌前病变按癌变风险的高低分为4类一简单型增生、复杂型增生、简单型增生合并细胞核异型以及复杂型增生合并细胞核异型。这种分类体系实际上是对病变的形态进行了描述性且诊断者的主观思维
7、成分重；因此对每个病例病理结论一致的重复性差【3,4】。另外该体系对每种病理分型也没有推荐对应的处理方案。这种旧的描述体系应当更多的仅应用于病理形态的描述中，我们应当应用另一种描述体系进行临床治疗。子宫内膜上皮内瘤变病理描述体系把子宫内膜癌前病变称为子宫内膜上皮内瘤变【5,6】。在此体系中，子宫内膜病变在病理学上分为三类：1）良性良性子宫内膜增生2）癌前病变子宫内膜上皮内瘤变3）恶性子宫内膜腺癌（子宫内膜样形态，分化良好）（见表1和2）o对内膜活检组织应用该体系分类描述，病理医师可向临床医师提供一种特有的疾病分类模式，此种模式告知临床医师如何进行治疗决策。多个回顾性研究和一个前瞻性研究结论证实
8、，应用该病理描述体系对疾病具有预后指导性意义【7-9。其中的两项研究也提示该病理描述体系时在不同病理医师中所得病理结论可重复性高于于94年的WHO病理诊断体系【7,9】。这也是妇科医师偏向于应用该体系的主要原因。表1：子宫内膜上皮内痛*的诊断标准命名术语分布特征功能分类治疗方法良性子宫内膜增生弥漫性雌激素过度刺激有症状者行湫素治疗子宫内膜上皮内癖变局灶可进展为弥漫性癌前病变檄素治疗或手术治疗子宫内膜癌（子宫内膜样，分化良好）局灶可进展为弥漫性恶性病变全面分期基他上手术治疗吃住祢力不典理熠生来源：旦怒XJP,MutterGlnRobboyS,vanPJ,yyterimdcAtl,eta!olg9
9、2000;76：2$7-90表2：子宫内膜上皮内痛变.诊断标准的定义子宫内膜上皮内病变的诊断标准诊断注释形态学描述腺体上皮组织的面积大干基质（在体积上基质成分小于55%）细胞学描述细胞学上的不同：介于腺体拥挤结构区和组成背景的正常腺体结构之间大小超过Imm病灶最大直径超过Imm排除形态相似的其他情况一些形态相似的良性病变（如：基底层细胞结构、具有分泌功能的腺体组织、息肉组织、修复中的组织）排除癌变迷宫形态腺癌、腺癌实体成分、大面积筛孔状腺痛设往密为子富内同不典生绢生来源：】BaakJP.MutterGLKS蚣鼻S,vanPJ,如触IMfAM,0o,etManCef2005;1032304-12
10、2MutterW0lQftPQl2000.76:287-W.癌前病变的诊断：子宫内膜活检取材的思考对子宫内膜病变的敏感、特异性诊断，并同时明确是否合并癌变，这是癌前病变患者拟定治疗方案的先决条件。想仅仅通过子宫内膜吸刮术就可明确是否癌变是不可能的。诊刮术（DilationandCurettage,D&C）结论为子宫内膜上皮内瘤变的患者在进行子宫切除术后,大约有40%被诊断为子宫内膜癌8,10。在诊断子宫内膜癌前病变和在明确是否存在癌发生方面，D&C和子宫内膜吸取术相比较孰优孰劣尚不明确。此二者在组织取材方面均具有局限性。约60%的D&C术取材量少于全子宫腔内膜组织量的一半11如果疾病的处理方式
11、选择了子宫切除术，取材方式就无足轻重了，因为仅凭子宫切除术便可排除因取材导致漏诊子宫内膜癌的可能性了。诊断性刮宫和子宫内膜吸取术在异常阴道流血的患者中癌检出率是相同的120-个单中心的回顾性系列研究发现：在诊断子宫内膜上皮内瘤变时应用诊断性刮宫术对癌的漏检率要低于子宫内膜吸取术（证据来源于大量的子宫切除术，前者的漏检率为27%而后者为46%）13o当病变组织块较大而影响子宫内膜腔形状时，子宫内膜吸取术器械就会受影响导致取材不足进而降低疾病评估价值。这时更为敏感的取材方式为宫腔镜直视下操作14。因此，组织学取材建议宫腔镜直视下操作（尽管并非必须），以尽可能的获取（小而或分散的）病变组织，减少背景
12、（正常子宫内膜组织）干扰。这会给我们更多的机会来确诊真实的癌前病变，并明确是否合并癌灶。如果组织获取量少的话也会影响对癌风险的准确评估。因此如同我们对宫颈组织取材进行评估一样，我们也应当对子宫内膜取材的准确性进行评估，这一点应当被包括在当前新建立的诊断评估体系中15绝经后出血女性的子宫内膜癌诊断对绝经后异常出血的女性应用经阴道超声扫描技术进行检查具有良好的阴性预测率。当发现患者子宫内膜厚度4mm时，无需行子宫内膜取材,因此时内膜恶性肿瘤患病率极低16o而当内膜厚度4mm时，应行进一步检查，如：子宫腔声学造影、正规的宫腔镜检查术或者子宫内膜活检术。当内膜厚度超过4mm时，单凭超声检查是不充分的。
13、对于无异常症状的绝经后女性，如果子宫内膜厚度超过4mm时有多大意义，目前尚无定论；通常不建议进一步检查16超声扫描子宫内膜厚度对恶性疾病的评估仅限于绝经后异常出血的女性。子宫内膜上皮内瘤变的处理对新诊断的子宫内膜上皮内瘤患者我们的初始目标是找出是否合并腺癌，并设计合理的治疗方案以来应对，隐匿的、神秘的或者将来可能发生的癌症并尽量防止漏诊或者任其发展到癌时才被发现。子宫切除术为子宫内膜上皮内瘤患者的一项有效治疗手段，非手术治疗效果如何，目前的资料还不能很好给予评价。手术评估和治疗选择如果临床情况允许,对子宫内膜上皮内瘤患者行全子宫切除术无论在治疗癌前病变还是在进行病情明确评估方面都具有绝对的优势
14、10o目前子宫内膜上皮内瘤变患者选择可经腹、经阴或者微创手术来进行（或者合并附件切除）的子宫切除术。宫颈上子宫切除术（次全子宫切除）、子宫分碎术和子宫内膜切除术不适用于子宫内膜上皮内瘤变患者。次全子宫切除术因无法全面衡量是否有潜在癌灶发生，故不被推荐17o切除宫颈和宫体的下部可偶然发现合并的癌灶并对疾病进行分期，这可杜绝遗漏病灶的风险。可能或者已经证实为子宫恶性肿瘤的患者是子宫分碎术的禁忌症。尽管即使采用了上述推荐的正确的手术操作方式，仍应告知患者一旦发现癌灶，应行二次手术（全面分期手术）。手术方式和范围会随术中探查所见和病理结论而有所改变。术中评估包括切开标本寻找肿瘤证据以及查看肿瘤肌层浸润
15、深度。如果术前考虑为浸润性癌，病理医师应当考虑到所取材的冰冻病理结果是否有代表性。手术医师也应考虑到冰冻病理结果和石蜡病理结果有可能不一致（虽然这种情况的出现几率很小）。术中快速冰冻病理结果帮助决定是否有必要行全面分期手术。快速病理和石蜡病理在评估疾病的病理类型、分期以及肌层浸润深度方面的一致性几率分别为：97.5%、88%和98.2%18o快速冰冻病理对在高风险疾病的诊断准确率要更高一些19o如果没有妇科肿瘤医师在场，最好的策略就是等待最终的石蜡病理结果，并以此来选择哪些患者应当进行全面分期手术。对绝大多数患者来说，因子宫内膜上皮内瘤变而行全面分期术+盆腔及腹主动脉淋巴结清扫术会导致过度治疗，并增加手术风险。术前活检结果为子宫内膜上皮内瘤变而术后为高危子宫内膜癌（分期晚、深肌层浸润）的比例约为10%10z20o对仅仅诊断为子宫内膜上皮内瘤的患者常规行盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫也会使得这些患者的手术风险等同于全面分期手术。行全子宫切除术（同时切除或者不切除附件），留取腹腔冲洗液并同时有妇科肿瘤医师参与分期评估，此为子宫内膜上皮内瘤最适宜的手术处理方式。有些情况下经阴切除子宫的具有是技术上的难点,例如手术同时切除双侧卵巢。另外，全面的手术分期对于经阴手术来说也是不现实的。手术同时行双侧附件切除术也是没有必要的，尤其是绝经前女性。如果没有确切的证据表明患有妇科恶性肿瘤而对绝经
