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1、脑卒中后跌倒风险评估及综合干预专家共识(2022)要点随着社会老龄化加剧，脑卒中严重威胁着老年人的健康。根据2022年全球疾病负担研究和中国脑卒中防治报告显示，我国脑卒中负担呈爆发式增长趋势，防治工作面临巨大挑战。跌倒是脑卒中最常见的并发症之一，在脑卒中后急性期，14%65%的患者经历过跌倒，在出院后的6个月内该比例上升至73%。脑卒中后跌倒会导致老年人恐怖行走、骨折、住院时间延长、残疾、死亡等，严重影响老年人脑卒中后的生活独立性和生活质量，给社会和家庭带来了沉重的医疗负担。中国疾控中心发布的全国死因监测数据集中显示跌倒是我国65岁以上老年人的首位伤害致死原因，占所有伤害致死的40.88%,死
2、亡率达67.74/10万人。根据全国第七次人口普查数据，我国65岁以上老年人为19063.5万,根据既往文献报导约有30%的65岁以上老年人每年至少发生1次跌倒计算，估计我国每年约有5719万老年人至少生1次跌倒。一、脑卒中后跌倒的机制和危(Wei)险因素1 .脑卒中后神经功能障碍根据文献报导结果显示，脑卒中后患者跌倒率是非脑卒中者的152.1倍。脑卒中后患者跌倒通常是多重因素作用的结果。脑卒中后肌肉无力或者痉挛、感觉缺失、忽视、视野缺损、平衡功能障碍、注意力下降、视空间障碍均可能增加跌倒的风险。2 .脑卒中后合并症合并情绪异常如抑郁症状、跌倒恐怖等的脑卒中后患者更容易跌倒，而跌倒本身也会触发
3、情绪反应。3 .相关药物使用因老年人生理储备功能下降，肝肾的药物代谢功能减弱，中枢神经系统对药物的敏感性增加，特别容易受到药物不良反应、多种药物之间相互作用的直接影响，以及多种合并症的间接影响。4 .其他因素老年人发生脑卒中和发生跌倒的风险随着年龄增长而增加，在脑卒中后患者研究中发现，有跌倒组的年龄高于无跌倒组。二、脑卒中后跌倒风险的评估方案目前尚无足够的文献证据支持脑卒中后患者的跌倒风险评价。由于脑卒中后患者与普通老年人群具有相似的跌倒危（wei）险因素，大多数情况下可以参考老年人群的跌倒评价方案；不同的是，脑卒中后患者发生反复跌倒的风险较普通老年人更大，因此在浮现第一次跌倒事件后，应尽可能
4、全面地完善跌倒风险评价，除了步态和平衡评估以外，还要包括家庭安全危害、药物评估、视觉评估、认知心理测试等。脑卒中后患者跌倒后，应首先评估是否存在直接损伤和并发症。步态和平衡评估在脑卒中后患者跌倒风险评价中至关重要。使用跌倒风险评估的工具目的是区分跌倒的高风险人群和低风险人群，最大程度地减少跌倒发生，但不建议仅依赖跌倒风险评估工具来对患者进行跌倒风险评价。三、脑卒中后跌倒的综合干预1 .基本原则鉴于脑卒中后跌倒的病理生理机制及危（wei）险因素复杂，个体差异较大，因此，脑卒中后跌倒的防治基本原则是基于病因及风险评估，进行综合干预、个体化治疗。脑卒中的二级预防是预防脑卒中再发及预防肢体功能障碍加重
5、，降低致残率、致死率的基础措施。2 .合理药物使用尽管目前尚无证据表明有药物可直接改善脑卒中后步态，但可通过合理用药改善患者的后遗症、合并症，减少脑卒中后不利于步态平衡的因素，是预防脑卒中后跌倒的重要干预措施之一。根据脑卒中的不同部位可造成不同程度的后遗症。部份患者的步态异常是由于脑卒中后认知功能或者情绪障碍引起。脑血管病合并心脏、肺部疾病患者较多，应在相应专科医师指导下，赋予干预药物，改善心、肺功能，适应运动康复。脑卒中后患者的药物治疗需定期随访相关指标，避免不良反应。3 .运动训练(1)肌力训练：脑卒中患者常遗留肢体肌力减退，可浮现肌肉萎缩，肢体痉挛，运动单位减少，因此，脑卒中后的肌力、步
6、态及平衡功能训练是预防跌倒的基石。(2)物理因子治疗：常用于脑卒中的物理因子治疗有低频电刺激和体外冲击波等。(3)平衡与步态训练：除了肌力下降引起的痉挛性偏瘫步态外，脑卒中后患者亦可由于锥体外系、前庭小脑系统或者认知功能受累，浮现姿式平衡异常及各种步态障碍，如慌张步态、宽基步态、额叶步态等。此类患者不一定伴有明显的肌力问题，却存在较高的跌倒风险。因此适宜的平衡与步态训练至关重要。(4)日常生活活动训练：摹拟社区环境的训练：不同步行姿态及姿式控制(转动头部从不同方向与医务人员交流；行走时改变方向及速度避免碰撞；行走同时执行2项及以上任务，如边走边接电话、走路时传递物品等；在不同路面，如台阶、斜坡
7、、楼底、草地等进行平衡训练；复杂行走技巧训练，包括环转行走、交替踏步、蹲起后再行走、不同高度障碍物跨越训练等；嘈杂拥挤环境(如医院、菜场、超市等人流量较多地方)，不同路面(如狭窄过道、斜坡、楼梯、电梯等)。(5)机器人辅助康复训练：近年来，机器人辅助脑卒中后患者肢体功能康复受到越来越多的关注，其种类繁多，可在物理治疗的同时赋予运动辅助，增强康复效能。(6)辅助器具：建议脑卒中患者步行时穿着舒适合脚的平底鞋，如有需要，在专业人员指导下选择合适的辅助器具，如拐杖、足踝矫形器、轮椅等。4 .神经调控近年来，脑卒中后神经调控治疗辅助康复锻炼受到越来越多的关注。常见无创治疗方式包括经颅磁刺激、经倾电刺激
8、等。5 .认知训练及心理干预认知康复训练包括注意力、记忆力、视空间功能、交流和社会认知、执行功能、理解能力训练等。脑卒中后合并认知障碍及情绪障碍常见，认知障碍和抑郁将间接影响行走功能的恢复，可导致老年人主观康复意愿减弱，活动减少，不利于完成相应康复锻炼，或者因情绪相关注意力障碍导致跌倒风险增加。除了药物治疗外，来自专业医师、家庭和社会的心理支持非常重要，包括运动干预、行为治疗、脑卒中宣教、社区干预、职业治疗等，以匡助患者以积极心态完成脑卒中后康复，回归社会。6 .康复护理及环境改造PDCA循环法运用到住院脑卒中跌倒管理中来，能够系统性地解决患者的健康问题，并降低跌倒发生率。PDCA循环法主要是
9、按照计划、实施、检查、处理4个阶段来对患者进行防跌倒的安全管理，从而提升其自我保健意识，并降低跌倒率。对患者及其家属实施针对性教育。随访方式：加强环境安全管理：7 .社会支持随着我国脑血管疾病发病率的升高，家庭、医疗机构、社区的设施也应予以更多考虑。综上，脑卒中后跌倒的干预应探索多方位的综合支持：临床医师指导危（Wei）险因素控制、跌倒相关损伤治疗、识别脑卒中复发征兆、治疗合并症等；治疗师行物理、作业、语言治疗，匡助患者适应辅助器械，必要时行神经调控治疗；药师提供药物指导、避免药物不良反应；社工赋予经济支持、联系医疗、安排用车；全科医师协助测定骨密度和钙、宣教骨折预防、鼓励戒烟等。四、总结脑卒中后跌倒会增加家庭和社会的医疗负担。脑卒中后跌倒有脑卒中神经功能缺损、合并症、相关药物使用等危（Wei）险因素；采用多维度量表可综合评估脑卒中后跌倒的风险；在此基础上，随着各方位的共同努力、政策的完善落实和新技术的应用，对脑卒中患者进行早期、综合、个体化干预等管壬射昔施，包括合理药物使用、运动训练、神经调控、认知训练和心理干预、社会支持等，减少跌倒患者发生，提高生活质量。
