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1、最新：子宫内膜增生症的诊断（全文）子宫内膜增生症是一种较为常见的妇科疾病,育龄期和未绝经期妇女均可能发病，且越来越趋于年轻化，因为主要的症状为异常子宫出血、不孕等，影响患者健康1。子宫内膜增生症包括子宫内膜单纯性增生、子宫内膜复杂性增生以及子宫内膜不典型增生。根据长期观察，大多数子宫内膜增生是一种可逆性病变，或保持一种持续的良陛状态，甚至可随月经期内膜的剥脱而自然消退，但也可能经单纯性增生、复杂性增生、不典型增生，最后发展为子宫内膜癌。目前公认子宫内膜不典型增生是子宫内膜癌的癌前病变闭。有研究表明，由单纯性或复杂性子宫内膜增生发展为子宫内膜癌的概率分别为1%和3%,平均进展时间大约为IO年；而
2、单纯性不典型增生和复杂性不典型增生发展为子宫内膜癌的概率分别为8%和29%,平均进展时间为4.1年3。临床医生应重视子宫内膜增生症,初步判断其危险性，提高对子宫内膜增生症的早期发现，及时采取干预性治疗措施。现对比当前的一些子宫内膜诊断的步骤，综述子宫内膜的评估准则，目的是早期诊断子宫内膜增生症，早期治疗，并排除子宫内膜癌或日后可能罹患癌症的风险。子宫内膜增生症妇女的常见主诉是阴道不规则出血,因此出现该症状应对子宫内膜进行检查。患者通常有雌激素暴露史，分为内源性及外源性雌激素。绝经前妇女常与肥胖和不排卵相关。因此，患多囊卵巢综合征或不排卵的妇女患子宫内膜增生症的风险增加，肥胖妇女亦如此。绝经后妇
3、女发生异常阴道出血均应进行子宫内膜检查；绝经前妇女如果存在肥胖或雌激素摄入等导致的雌激素暴露，则可能增加子宫内膜增生症的发生率，也应对其子宫内膜进行检查。评价子宫内膜的方法包括：经阴道超声检查(transvaginalsonogmphy,TVS),可显示子宫内膜图像；盐水灌注的超声宫腔造影术(SiS)；官腔镜检查(hysteroscopy,HYS)的视觉评估及定向活检的组织病理学；子宫内膜样本的细胞微观评价。ITVSTVS是一种廉价的、非侵人性、简便的检查方式，间接地使子宫腔可视化。这种方式被推荐为评估育龄妇女异常子宫出血的一线诊断工具。自20世纪80年代中期开始应用以来，TVS已成为妇科界女
4、性骨盆成像的标准方式，并曾作为放射科医生的一个重要的辅助检查手段。近年来，彩色多普勒超声(COIOrDopplersonogqphy,CDS)和能量多普勒超声(powerDopplersonography,PDS)已开始被用于子宫内膜病变的诊断。临床医师已认可子宫内膜的频谱和彩色多普勒成像的作用。三维子宫超声造影也在进行中，但其对于子宫内膜病变诊断的准确率仍需要大样本的试验研究。CDS可探及肿瘤组织中的新生血管，故其可从子宫内膜病理分型中区分出良性病变5。PDS是一种相对较新的技术，具有显示病变血管的能力。PDS对于相对低速率的血流量更敏感,且不依赖于声波作用。KabilKUCUr等研究表明，
5、与TVS相比，PDS诊断子宫内膜病变(子宫内膜增生症和子宫内膜癌)和非特异性子宫内膜(分泌期子宫内膜、增生期子宫内膜、子宫内膜萎缩或子宫内膜炎)的敏感度、特异度均较高，差异有统计学意义(P分别为0012和0.033)。经PDS检查的所有患者中35例(36.1%)检查后结果显示均匀的子宫内膜，62例(63.9%)显示不均匀的子宫内膜。不均匀子宫内膜与子宫内膜增生症表现出很强的相关性，且100%的子宫内膜癌患者均表现为不均匀的子宫内膜。2SISGoldStein刀认为对于阴道不规则出血的患者，如果其TVS显示子宫内膜回声可视性很差，则下一步应进行SIS检查。SIS是指将导管置人子宫腔内，通过导管注
6、射无菌生理盐水使子宫内膜壁分开的技术。将内含较坚硬的通管丝的导管通过宫颈内口置入子宫腔内，注入无菌生理盐水，使子宫腔膨胀(子宫内膜相对两层分开)。无回声区与相对的子宫内膜回声并列，使子宫内膜的细节更精细地显示出来，同时在冠状面和矢状面对子宫内膜进行完整的超声检查。目前，三维成像的SIS可以得到更好的宫腔图像。Khan等8通过前瞻陛研究对比了三维SIS诊断和HYS后取样标本的组织病理学诊断这两种方法。该研究结果显示：三维SIS的特异度、敏感度、阳性预测值和阴性预测值分别为67%、100%、98%和100%,HYS的特异度、敏感度、阳性预测值和阴性预测值分别为67%、98%、98%和67%o因此，
7、认为三维SlS是一种安全的、除HYS+组织病理学诊断外的另一种诊断方式。但是三维SIS评价子宫内膜的有效性和可靠性仍需要大规模的随机对照试验进行研究。Mathew等9通过回顾性研究比较了TVS和SIS这两种方法诊断子宫内膜增生症的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值，TVS分别为72.4%x100%,100%和74%,SIS分另(J为91.4%、92.6%、89.3%和94.1%o显然TVS作为评价异常子宫出血的首要检查方式已经证明了其价值。然而其也有一定的局限性，尤其是对于子宫内膜的评价。SIS的使用提高了子宫内膜的评估精度，其优势在于时间、成本、可用性、方便、无麻醉或穿孔的风险。但SIS
8、也存在一定争议。SIS使用生理盐水作为膨官介质，是否会增加子宫内膜癌细胞冲入腹腔的风险?Berry等10首次评价了SIS检查后体内子宫内膜癌细胞的生存能力，6%(1/16)的患者存在播散性子宫内膜癌细胞，但没有证据表明播散的癌细胞生长。然而，此结论还需要大样本研究进一步证实。Guralp等11对30例临床I期或II期子宫内膜腺癌患者进行了一项前瞻性队列研究，不仅获取了完整的SIS的图像，而且还将注入宫腔的5mL生理盐水回收并进行细胞学检查。该研究结果显示29例妇女在SIS技术上是成功的。研究前的诊断方法包括刮宫术和HYSo在该研究中，进行细胞学检查的人数占66%,获得了完整SIS图像的人数占7
9、2%o基于整个研究样本(N=30)其诊断子宫内膜癌的敏感度为33%(95%CI为17%53%)o虽然这种诊断测试的整体敏感度低，但不排除未来潜在的临床应用价值。如果细胞学检查结果是阳性，那么患者可以免于进行HYSo但vanDongen等12比较SIS与HYS发现，虽然SIS痛苦较少，但大多数妇女仍首选HYSo3HYSHYS和定向活检被认为是诊断子宫内膜增生症的金标准。对于阴道异常出血的高风险妇女(如肥胖，糖尿病，子宫内膜癌，卵巢癌、乳腺癌的家族史，绝经后子宫内膜厚度5mm）需进行HYS及定向活检13。由于恶性子宫内膜病变可与良性子宫内膜息肉同时发生，因此行官腔镜下切除子宫内膜息肉的同时应切除邻
10、近内膜组织，均进行病理组织学检查14。目前许多临床工作者仍然担心的一个问题是HYS使用的液体膨胀介质是否有导致肿瘤细胞腹膜移植的可能性。TemPfer等15对552例子宫内膜癌患者进行了回顾性多中心研究调查，认为官腔镜持续时间较长并未增加腹腔细胞学阳性的风险，不是子宫内膜癌患者的预后不良、复发及生存率低的影响因素。小直径官腔镜和小型手术器械的使用，使得HYS得以更好地利用,此项检查可以在门诊进行,甚至不需要麻醉。HYS越来越多地使用站式的方法。1站式即患者在门诊行HYS,并在同一时间进行子宫内膜取样及将样本进行固定后送往病理科进行组织病理检查。为了提高诊断的准确率，理想情况下，HYS应安排在月
11、经干净后卵泡期。不规则增生或黄体期的子宫内膜可能有不规则的形态，有可能被误诊为子宫内膜息肉。4子宫内膜活检对于已保守治疗3个月的阴道不规则出血妇女，若其异常出血状况并未改善，组织病理学评估其子宫内膜是非常重要的。进行子宫内膜活检被推荐为疑似子宫内膜增生症甚至是子宫内膜癌患者的子宫全切术前的常规检查程序O常规的诊断性刮宫曾经是诊断40岁以上患者的异常阴道出血的重要标准。然而，许多经典文章质疑其疗效，并强调这一过程的局限性。有研究表明，常规诊断陛刮宫可能会导致10%-25%的患者漏诊,0.6%1.3%的患者子宫穿孔，0.3%0.5%的患者感染,0.4%的患者意外出血。HYS及定向活检与常规诊断性刮
12、宫相比可有更高的特异度。即使HYS提示宫腔内未见明显病变，也要抽取子宫内膜组织进行活检用以排除子宫内膜病变或子宫内膜癌。5子宫内膜取样器经过了多年的研究，先后出现了Pipelle取样器、Vabra抽吸器(Vabraaspirator).Karman套管(KarmanCannlda)、TiS-U-Tr叩收集器(TiS-U-Tr叩collectionchamber).Tao刷(Ta。brush)等多种子宫内膜取样器械。其中以Pipelle应用最为广泛，自1982年被报道以来至今已有30余年历史，不断被改良改进，现已被法国等国家广泛应用于临床，成为常规子宫内膜筛查手段，目前我国取样器械应用很少，没有
13、推广和普及18。PiPeIle取样器是一种新型的子宫内膜活检器械，能减少活检过程中对子宫内膜的损害，减轻手术过程中患者的痛苦，避免了全身麻醉，已成为国外进行子宫内膜活检的常规器械之一，其获取病理诊断的可靠性已获得肯定，检测子宫内膜增生症和子宫内膜恶性W瘤具有较高的敏感度和特异度19。与常规诊断性刮宫相比，真空设备具有较高的样本提取率。恶性细胞相对比较脆弱，通过真空设备分离得到的子宫内膜细胞比诊断性刮宫得到的更完整，并且在负压吸引装置下恶性细胞容易被吸引。PiPelIe取样器尖端侧孔具有刮匙的效果，能够很好地取出组织；官腔为倒三角形，正常容积为5mL,Pipelle取样器能够根据宫腔形态进行任意
14、弯曲而且并不复位，这样可以取样到宫腔的各个角落，但在操作过程中要特别注意旋转取样器,保证左右侧宫角区域也能顺利取样；抽吸过程中需肉眼见到内膜组织进入管腔方可，如为血块应取出取样器，将血块推出后再次进行取样直至满意为止Pipelle取样器的直径只有3mm取样过程中不会对患者造成不适，且材料为聚丙烯和树脂，更不可能造成子宫穿孔。Pipelle取样器不仅可用于组织学诊断，同样可用于子宫内膜细胞学检查(endometrialcytologictest,ECT)o1997年,液基细胞学制片技术(liquid-basedPreParation)就已经被应用于ECT制片中20,这就更能体现Pipelle取样
15、器作为筛查工具的优势。冷旭等18的研究表明PiPeIIe取样器的取材满意度为93.0%(186/200;14例只取到了少量的子宫内膜)，其病理诊断结果准确率为85.0%(170/200;170例做出了与诊断性刮宫完全一致的病理诊断)，两种取材方法在病理诊断一致性上差异无统计学意义(P0.05);通过Pipelle器取样过程中患者无疼痛感。诊断性刮宫、PiPelIe取样器两种取材方法诊断的敏感度分别为100.0%和85.0%,两者比较差异无统计学意义(P0.05).PiPeIle取样器对子宫内膜癌诊断敏感度仅为54.5%,11例子宫内膜癌中其成功检出6例，另有3例诊断为重度不典型增生，1例为复杂
16、性增生，1例取样时人为因素而仅诊断为破碎内膜；去除人为因素的1例，Pipelle取样器对可疑子宫内膜癌的筛查率达90%o因此，Pipelle子宫内膜取样器是一种安全、准确、符合成本效益的门诊手术，无需麻醉，能够在不需扩宫的情况下成功取出子宫内膜组织，患者无疼痛感，且其病理标本取材成功率与常规诊断性刮宫标本无明显差异,其对正常子宫内膜、子宫内膜增生症、子宫内膜癌等的诊断准确率与诊断性刮宫基本一致，具有较高的特异度。这种检查手段还可进行细胞学检查。6结论与展望TVS已成为全世界评价异常子宫出血的首要检查方式。SlS是一个强大、安全、经济高效、易用的工具。HYS和定向活检是评估子宫内膜的金标准，可以准确地判断子宫内膜增生症或子宫内膜癌。Pipelle取样器可以作为子宫内膜病变的常规筛查工具，其是当前实践中最微创的方法。但是，PiPelIe取样器在我国应用很少甚至并未推广，可能与其费用昂贵
