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1、人民医院感染管理目标责任书为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据医院感染管理办法传染病防治法等有关规定，并按照平凉市疾控中心的要求，特制定本责任书。甲方：*人民医院感染管理委员会乙方：科室甲方负责全院感染管理工作。对乙方具有指导、协调、督促、检查、处罚、责令整改等管理职能。日常管理工作由感染管理科负责。乙方应着力做好以下工作：综合目标：1.各临床科室应建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。2 .根据医院感染管理工作总体计划，结合本科室医院感染的特点，制定并落实本科室医院感染管理制度、消毒隔离制度。3 .对
2、医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施,降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。每年开展一次患病率调查，按要求及时准确上报各种监测资料。4 .组织科室人员进行预防、控制医院感染知识的培训，每月至少一次，每季度考核考试一次，有试卷及成绩。医院感染知识与技能培训率95%,考核合格率90%。5 督促本科室医护人员严格执行无菌操作技术、手卫生规范、有效落实消毒隔离制度。6 .对进入医疗机构的人员(医护、保洁员、陪住、探视)、环境、物品加强管理。7 严格执行医院感染监测规范医院感染暴发报告及处置管理规范医院感染暴发应急处置预案和医院感染病例报告制
3、度。临床科室发现院内感染病例，应做到“早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗”的原则。(1)临床科室发现医院感染病例时，立即报告感染管理科并填写感染病例报告卡，积极采取有效措施，提高医院感染治愈率，降低医院感染发病率及漏报率。医院感染发病率应低于8%,漏报率不超20%。(2)感染管理科接到临床科室报告后即刻展开调查。5例以上医院感染暴发；由于医院感染暴发直接导致患者死亡;由于医院感染暴发导致3人以上人身损害，应于12小时内逐级上报卫生行政主管部门及疾病预防控制机构。(3)发生10例以上医院感染暴发；发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染：可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，应即刻在2小
4、时内向当地县级卫生行政部门报告。8 .感染管理科不定期到各临床科室进行院内感染病例主动调查。9 各科负责人是院内感染防控的第一责任人。科内发生感染病例，未及时上报感染管理科，按我院三级考核标准处罚相关科室；未采取相应隔离控制措施，导致医院感染暴发流行者，除按我院三级考核标准处罚相关科室外，相关人员还应接受卫生主管部门的相关处罚。10 .严格执行医院隔离技术规范加强对多重耐药菌的医院感染控制工作，严格执行多重耐药菌的医院感染管理制度、消毒隔离措施和相关技术操作规范。11 .检验科细菌室发现多重耐药菌感染（MRSA、VRE）时，应及时报告感染科及临床科室，采取相应的控制措施，避免医院感染暴发流行。
5、12 .科室主任监督检查本科抗菌药物使用情况，做到抗生素的合理应用，避免细菌耐药及二重感染。治疗用抗生素尽量根据药敏结果进行选药。13 .按要求进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，结果未达标时应有原因分析和追溯监测记录。14 .严格执行职业安全防护制度和标准预防措施，减少职业安全暴露，发生职业安全暴露，及时正确处理并上报,上报率100%o15 .使用的消毒药械、一次性医疗用品器具等符合国家有关规定。须使用医院统一采购、有效期内、标识齐全、包装合格的一次性使用医疗用品和消毒药械；一次性医疗用品严禁重复使用。重复使用的医疗器械严格按照要求清洗、消毒、灭菌并进行效果监测。无菌物品合格率达100%。16 .严格执行医疗废物管理制度，医疗废物分类处置符合要求。17 .严格执行传染病防治的法律法规、规章，发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告。传染病上报率100%,无迟报、瞒报、漏报现象。18 .监督检查制度措施落实情况，每月至少进行一次自查，对存在问题进行原因分析，制定出改进措施，并跟踪检查落实情况。此责任书一式三份，双方各持一份，存档一份，自签字之日起生效。甲方：*人民医院感染乙方：主任：管理委员会护士长：主任：年月日年月日
