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1、重症肌无力的 外科治疗一、综述一、综述（一）定义（一）定义 n重症肌无力(MG)是一种神经性疾病，临床上主要表现为重复活动后肌肉无力或易疲劳，休息后症状缓解，它是一种自身免疫性疾病。由于抗体作用在神经肌肉接点，使功能性乙酰胆碱受体数量减少，从而导致神经肌肉传导障碍，神经肌肉接点发生这种自身免疫性疾病的原因和机理尚未清楚。MG的发生率大约0.55/10万，可发生在任何年龄，女性好发于20-30岁，男性多发生于50岁以上，一般说女性多于男性（3：2），但有的报道男性多于女性。（二）临床分型（二）临床分型1.传统的分型方法：n眼肌型：此型较多见，表现为眼外肌麻痺，可自行缓解，门诊此型占73.4%，儿
2、童多见，预后较好。n延髓型，主要是构音有障碍和吞咽困难，此型病人较重，门诊占4.72%。n全身型：四肢躯干肌无力，可能发生呼吸麻痺而死亡，门诊占21.8%，住院病人占72.4%，以成人多见。（2）改良Osserrman分型法nI型（眼肌型）：单纯眼外肌受累，无其他肌群受累，肾上腺皮质激素有效，预后好。nII型（全身型）：有一组以上肌群受累，主要累及四肢，药物治疗好，预后好。nIIa型（轻度全身型）：四肢肌群轻度受累，常伴眼外肌无力，一般无咀嚼、吞咽和构音困难，生活能自理，对药物治疗反应及预后好。nIIb型（中度全身型）：四肢肌群中度受累，常伴眼外肌无力，一般有咀嚼，吞咽和构音困难，生活难自理，
3、对药物治疗反应和预后一般。nIII型（重度激进型）：急性起病，进展较快，多于数周或数月后出现球麻痺，常伴眼肌受累，生活不能自理，多在半年内出现呼吸麻痺，对药物治疗反应差，预后差。nIV型（迟发重症型）：潜隐性起病，进展较慢，多于2年内逐渐由I、IIa、IIb型发展到球麻痺和呼吸肌麻痺，起病半年后出现呼吸肌麻痺者属此型，对药物治疗反应差，预后差。nV型（肌萎缩型）：指重症肌无力病人起病半年如果即出现肌肉萎缩，因长期肌无力出现肌肉萎缩者不属此型。.MGFA分型n2000年美国重症肌无力协会（MGFA）提出新临床分型，比Osserrman分型更细致客观nMGFA临床分型分型临床表现I型任何眼肌无力，
4、可伴有眼闭合无力，其他肌群力正常II型无论眼肌无力的程度，其他肌群轻度无力IIa主要累及四肢或(和)躯干肌，可有同等程度以下的咽喉肌受累IIb主要累及肌咽喉(和)呼吸肌，可有同等程度以下的四肢肌受累III型无论眼肌无力的程度，其他肌群中等无力IIIa主要累及四肢肌和躯干肌，可有同等程度以下咽喉肌受累IIIb主要累及咽喉肌或（和）呼吸肌，可有同等程度以下的四肢肌躯干肌受累IV型无论眼肌无力的程度，其他肌群重度无力IVa主要累及四肢肌或（和）躯干肌，可有同等程度以下的咽喉肌受累IVb主要累及咽喉肌或（和）呼吸肌，可有同等程度以下的四肢肌躯干肌受累IV型气管插管伴或不伴机械通气（除外术后常规使用），
5、无插管的鼻饲病例为IVb期。二、二、MG外科治疗理论依据外科治疗理论依据1.研究表明，用抗人T细胞单克隆抗体OKT系列测定病人外周血淋巴细胞亚群，发现MG病人OKT4/OKT8比例失调，切除胸腺后，这种比例失调可部分得到纠正。2.文献报道，胸腺切除手术后，可使乙酰胆碱受体抗体（AchRab）值明显低于术前水平，但尚有争议。3.胸腺切除，去掉了促进自身免疫反应的胸腺素的来源。4.由于病理胸腺内干细胞分化肌原细胞，并作为一种抗原，使T细胞致敏，切除胸腺可去掉MG病人自身免疫反应的抗体发源地。5.Lerinson实验研究证明，MG患者的胸腺是B细胞的活化部，切除了胸腺去掉了胸腺内合成AchRab的结
6、构。6.MG采用药物治疗者，在发病十年内死亡率达40%，Buckinghau（1976）进行胸腺切除与单纯药物治疗长期对比研究，结果证明胸腺切除者明显优于药物治疗组。7.临床资料表明，胸腺切除后5年，MG的缓解和改善率可达90%。8.临床已经发现，胸腺切除后，合并的部分其他自身免疫疾病症状可见改善。三、手术适应证选择三、手术适应证选择n自1941年Blalock等报道胸腺切除以来，很多报道均显示胸腺切除对治疗MG有很好的疗效，但到目前为止胸腺切除治疗MG的手术适应证尚无统一标准，目前据文献记载大约有以下几种意见：n1.papatestas等，1976年提出，所有的全身型MG病人均应早期实施胸腺
7、切除术。n2.所有成人MG病人，一旦发展为全身型，应尽快做胸腺切除术，特别是55岁的病人，但年龄并不是手术的禁忌证。n3.单纯眼肌型是否手术有争议，有学者认为眼肌型MG不危及生命，又有自然缓解的可能，况胸腺切除治疗单纯眼肌型临床效果不及全身型，对单纯眼肌型不要手术治疗。Nieto及Masaoka认为胸腺切除对单纯眼肌型有效，随手术时间的延长，其效果越来越好。国内郭占林等报道，对单纯眼肌型，尤其是病情有向全身型发展倾向（约占80%）的应积极手术治疗。单纯眼肌型药物不能控制者亦应手术治疗，眼肌型术前不能排除小胸腺瘤，故要手术治疗。n4.小儿眼肌型MG病例药物治疗无效后也应手术治疗，但有人提出对10
8、岁以下的MG病人决定手术要慎重。n5.刘会平等提出，有下列情况者均应建议手术治疗：（1）服用药物效果不佳；（2）无法承受药的副作用；（3）合并胸腺瘤时。并提出初期临床症状轻，可服药物治疗，一旦病情加重或发展为全身型，则建议手术治疗。n6.范士志等提出，除年龄过大，全身情况较差或单纯眼肌型外，均应早期手术治疗。三、围术期处理（术前准备）三、围术期处理（术前准备）n1.术前一般项目的常规检查及化验检查，胸部X线，CT或MRI检查。n2.肺功能检查 国内文献报道，肺通气功能与术后危象发生有密切关系，肺通气功能障碍者术后危象发生率可达84.2%，多篇文献报道及本人经验，术后危象发生者多先发生呼吸衰竭。
9、故术前一定充分了解患者肺功能情况。术前呼吸功能不好，一是肺部疾病引起，另一方面可能是由呼吸肌功能不全引起。n3.重症肌无力三大自身抗体测定 血清乙酰胆碱受体抗体（AchRab）测定，80%病人血清AchRab滴度高于正常。血清触突前膜抗体（psMab）测定，13%MG病人血清psMab阳性，而psMab和AchRab同时阳性者达53%。血清抗骨骼肌杭体，或称血清抗骨骼肌柠檬酸提取物抗体及血清胸腺瘤相关抗体（CAEab），胸腺瘤组织CAEab的阳性率高达88.2%。n4.应用抗胆碱酯酶药物控制症状，一般用溴化斯的明，每天用量不大于12片（720mg），根据病人症状体征剂量逐渐增加，直到能改善症状
10、，病情控制在最佳状态为止，注意该药的中毒反应。中毒症状有毒蕈碱样不良反应，有恶心呕吐腹痛腹泻，呼吸困难，瞳孔缩小，缓脉、流诞、出汗、流泪、痰多，血压下降、肺水肿，心跳骤停等。中枢神经系统症状，如头痛、头晕，昏迷等。烟碱样不良反应，有肌肉震动，痉挛或无力等。目前临床多用溴化吡啶斯的明，毒副作用是新斯的明的1/4-1/8。n5.激素的应用 目前术前常规应用肾上腺皮质激素基本已被大部份临床医师所公认，此药主要的作用机理是免疫抑制剂，抑制乙酰胆碱受体合成，使神经肌肉接头处突触后膜上的乙酰胆碱受体免受或少受自身免疫攻击所造成的破坏。再就是易化作用，使触突前膜易释放乙酰胆碱，使兴奋易于传递。激素的用量和用
11、法目前尚无统一标准，临床上用法各异，一般用小剂量维持疗法，强地松60mg/日分3-4次口服，2周后减量，5-10mg/日,一般用7-30天不等。n6.术前濒临危象的IIb-V型病人准备，有人报道用免疫针对性缓解治疗预防重症肌无力术后危象发生，其方法是对IIb-V型病人术前3天给免疫球蛋白，每天400mg/kg静滴，嗅吡斯的明360mg/天,或强地松用量40mg/天。对以上治疗仍难以维持稳定，症状恶化或频临危象，可给短程大剂量皮质类固醇激素（甲基强的松龙）500mg/日，5天后减半，再3天后改为地塞米松10-20mg/日静滴，其间应用抑酸剂和大量免疫球蛋白，每天400mg/kg静脉滴注。冲击治疗
12、5天，进行诱导缓解治疗，症状缓解改善并稳定后，嗅吡斯的明用量减至360mg/日以下，地塞米松减至20mg/日，3天后再行胸腺切除。杨立信等报道用该法作IIb-V型MG病人术前准备共47例，只有1例术后发生危象，余病例全部获得缓解稳定期手术，无危象发生，术后总有效率达91.3%。该作者认为，血浆置换，静脉滴注大剂量免疫球蛋白及大剂量皮质激素冲击治疗，是诱导MG获得缓解的主要方法，上述方法诱导缓解率可达50%-80%。有人用血浆置换法，每次1200mg，可置换3-5次，除血浆置换外可加用细胞毒剂，常用环磷酰胺、环孢素等。n7.关于沙丁胺醇的应用，林建廷等报道MG围术期应用沙丁胺醇治疗，其疗效得到进
13、一步提高，用法为口服开始2.4mg/次，3/日，渐增至4.8mg/次，术后4-6h按术前用量用1-2周。n8.关于术日晨是否用抗胆碱酯酶药物，目前意见尚不统一，大多数学者主张术日晨用药，但有学者主张术日晨停用，其理由是胸腺摘除后短期内，对胆碱脂酯酶抑制剂处于超敏感状态，即使用量与术前相同，甚至更小，也有过量或甚至出胆碱能危象的可能，故最好在术前3天停用，另外乙酰胆碱酯酶被胆碱酯酶抑制剂抑制后，使MG病人对非去极化肌松剂 需要量增加。本院MG手术病人均在术日晨常规应用，均能安全度过围术期，故本人认为术日晨常规应用对MG病人手术是有利的。五、手术时机选择五、手术时机选择n1.手术应选择在病人症状最
14、轻，服药量最少时进行。n2.有文献报道，病期在半年内，术后好转率达90%，病期在一年以上，术后好转率达60%，故MG一经确诊，应尽早手术。3.MG危象病人应待病情改善后手术，改善的指标包括：n呼吸功能改善，呼吸衰竭已得到控制，呼吸道感染好转，血气各项指标基本正常。n循环稳定，BP正常。n是否完全脱离呼吸机才可手术，目前无肯定意见，有关于带呼吸机手术而能治愈的报道。六、手术切口的选择六、手术切口的选择n胸腺切除的切口，目前报道主要有三种，即经颈部切口，胸骨正中和胸腔镜。无论采用哪一种径路，应尽可能的满足以下需求：能最大限度地切除胸腺组织及前纵隔脂肪组织；使术者操作方便；达到满意的手术效果。到目前
15、为止各类切口尚缺乏前瞻性研究结果，不能证实哪类切口是最佳选择。n1.经颈部切口n1938年Grotti首先描述经颈部胸腺切除，以后陆续有报道，认为此切口较少影响美观，但此切口不易彻底切除纵隔内脂肪组织，要有作劈胸骨准备，并有较高的术后复发率，这与胸腺切除不完全有关。n2.经胸骨正中切口n经胸骨正中部分或完全劈开胸骨，能充分显露胸腺组织，每一个分叶及心包和纵隔内脂肪和各重要器官，能完全清除胸腺及异位胸腺和纵隔内脂肪，能达到胸腺切除的目的，但创伤较大，术后并发症多，特别是因无力咳嗽造成呼吸道感染，诱发MG危象。n3.胸腔镜胸腺切除n自上世纪90年代初期，胸腔镜以电视辅助（VATS）后，胸腔镜的应用
16、得到明显扩大和推广，继之开展了VATS胸腺切除。它具有创伤小、痛苦轻、恢复快和美观之优点，但目前术后远期疗效的报道甚少，故在临床上VATS胸腺切除术在MG的治疗地位有待验证。关于进镜部位，大部分人主张右胸入路，但也有人报道左胸入路，认为各入路对比，手术时间，术中出血和术后并发症发生率基本相同。当有恶性胸腺瘤倾向并发MG时，因术中有大出血的可能性，应不选用VATS，有人提出肺功能三级FVE1.0L和MVV50%时，视为胸腔镜的禁忌症。七、关于手术范围七、关于手术范围n目前大部分文献报道应进行胸腺扩大切除，即切除胸腺及前纵隔脂肪组织，从心包底至颈部，双侧至膈神经。扩大切除的依据是，胸腺切除治疗MG发现，远期疗效存在两相问题，一是症状缓解，但缓解期常延长至数年以后，二是部分病例不能完全治愈，有部分病例复发，其原因可能与胸腺组织切除不彻底或有残存胸腺组织和与纵隔内有异位胸腺组织有关，在胸腺组织切除同时适当将纵隔脂肪组织予以清扫，常能提高MG病人的远期疗效。1980年clark强调，切除颈部气管前脂肪，即从甲状腺峡部至膈肌，双侧纵隔鞘及双肺门所有胸腺组织和脂肪组织。1985年曾氏将前纵隔脂肪分为
