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1、最新：新生儿围手术期合理营养支持研究(全文)目前，我国新生儿住院患儿发生宫外生长发育迟缓(extrauterinegrowthretardationfEUGR)的情况相当普遍,即使发达地区规模较大的儿童医学中心，EUGR的发生率也高达60%lShan等22009年报道显示，上海市4家儿童医学中心的2015例早产儿中，入院时胎儿生长受限fetalgrowthrestriction,FGR的发生率为26.1%,但出院时EUGR发生率为56.8%,提示早产儿住院期间的营养支持很不理想。而Clark等32003年报道，美国24371例早产儿中，EUGR发生率仅为28%我国每年有1500万1600万新生
2、儿出生，严重消化道畸形的发生率为1/(1500-10000)4,相当数量的患儿需要手术治疗。因消化道畸形手术的患儿需要禁食，如果临床医师对营养支持的重要性认识不足，可导致营养摄入不足，发生营养不良。上海交通大学医学院附属新华医院正在进行的研究显示，359例新生儿幽门肥厚性狭窄患儿以体重进行营养评价，其中42.6%存在严重营养不良。营养良好不仅是生长发育所必需，还对大脑发育格外重要。新生儿围手术期的合理营养支持对防止术后并发症、缩短住院时间起重要作用。本文就如何合理开展围手术期营养支持进行阐述。一.肠外营养支持的途径肠外营养又称静脉营养。新生儿短期肠外营养(IOd)可选外周静脉，给予营养液的总渗
3、透压应900msmo如果肠外营养超过10d,应考虑选用中心静脉。出生1周后的患儿肠外营养首选经外周静脉穿刺置入中心静脉导管术(peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC),一般可使用几周到几个月，以上肢静脉穿刺为主，有时也可选择颈内静脉或颈外静脉作为穿刺的途径。目前PICC技术在国内已逐渐普及，且相当安全，但置管护士需专门培训。在无菌条件下实施PICC,置管后每天严格遵守护理要求，对减少导管相关的并发症起关键作用。肠外营养的主要问题是导管相关感染和导管堵塞。导管相关感染率应控制在使用导管每IOoO天，感染率低于3次。应用导管期间如果发生不明原因的发热，应考
4、虑导管相关感染，行血培养查找病原菌，并可以先尝试带管抗感染治疗。如果感染不能控制，应拔除导管，并继续抗感染治疗，同时剪下导管头送病原菌培养。常见革兰阳性菌感染，一般使用抗生素12周。如果导管堵塞，可选用链激酶或尿激酶冲洗封管，效果较好。上海交通大学医学院附属新华医院正在进行的研究显示，2009年至2013年期间，289例早产儿应用PlCC治疗,平均胎龄为31.8周，平均出生体重为1540gfPICC平均应用时间为30d其中60%选择贵要静脉或正中静脉，不足5%的病例因为不能选用上肢静脉而选择下肢静脉。每年导管相关并发症的发生率为2.9%6.4%,主要是感染和液体外渗。二、肠外营养的脂肪乳剂选择
5、专家共识认为，新生儿长期应用肠外营养时，使用非纯大豆油的脂肪乳剂较为合理。中华医学会肠外肠内营养学分会儿科学组等2013年修订的中国新生儿营养支持临床应用指南建议，新生儿使用含中长链的脂肪乳剂较为合理，因为中链脂肪酸不需要肉毒碱就能通过线粒体膜，进入线粒体内氧化代谢，而长链脂肪酸则需要肉毒碱帮助。早产儿由于肝脏酶系不成熟，合成肉毒碱能力有限，不利于长链脂肪酸代谢。近年来，欧洲将一些新型脂肪乳剂应用于临床，包括含橄榄油或鱼油的脂肪乳剂及含4种含不同油(大豆油、中链脂肪酸、橄榄油、鱼油)的混合脂肪乳剂，但应用于新生儿的报道较少。Wang等随机对照临床研究显示，早产儿行肠外营养2周后，含橄榄油的脂肪
6、乳剂对肝脏损害的耐受性优于长链脂肪乳剂，但与中长链脂肪乳剂比较无明显差异。儿童长期应用肠外营养时，含鱼油的脂肪乳剂对肝脏有保护作用。2011年Le等8报道，对79例胆汁淤积患儿进行肠外营养，将单含植物的脂肪乳剂替换为含鱼油的脂肪乳剂，患儿总胆红素、直接胆红素、C-反应蛋白、甘油三酯、胆固醇等指标均下降,而二十二碳六烯酸(docosahexaenoicacid,DHA)和二十碳五烯酸(eicosapentaenoicacid,EPA)等33脂肪酸升高。2012年Reniers等9研究也显示,8例肠衰竭婴儿采用含鱼油的脂肪乳剂替代含植物的脂肪乳剂，起始剂量为0.5g(kgd),2d后改为LOg(k
7、gd),可逆转肠外营养相关的胆汁淤积，血清天冬氨酸转氨酶、总胆红素、直接胆红素分别于68、99和130d恢复正常,且未出现生长延迟和缺乏必需脂肪酸的症状。肠外营养相关肝损害(parenteralnutritionassociatedwithcholestasis,PNAC)PNAC的病因至今仍不清楚，其影响因素包括早产、肠外营养应用时间、感染、手术、高热卡摄入、高脂血症、某些疾病（如坏死性小肠结肠炎、肠闭锁）等。早产儿PNAC的发生率与肠外营养持续时间有关，肠外营养持续1428d、2956d、57100d和NloOd,PNAC发生率分别为14%、43%、72%和85%,肠外营养持续时间越长，P
8、NAC发生率越高10。上海交通大学医学院附属新华医院正在进行的研究显示，778例肠外营养超过2周的非外科疾病早产儿中,PNAC发生率为6.17%（48/778）,男性高于女性（分别为7.63%与3.57%）,差异有统计学意义；与非PNAC组比较，PNAC组胎龄较小、肠外营养持续时间较长、感染发生率高、平均每天体重增加较少。目前采用减少脂肪乳剂的应用剂量来治疗PNAC,一般改为0.5L0g（kgd）,并将肠外营养的应用方式改为循环性，而不是持续性。此外，Chen等ll2004年报道，12例极低出生体重儿发生PNAC后，采用熊去氧胆酸治疗14d,可缩短胆汁淤积的病程。PNAC的预防措施主要针对高危
9、因素实施例如尽可能早期肠内营养、积极预防和治疗感染（尤其是肠道感染、中心静脉或PICC有关的感染）、选用非纯大豆油的脂肪乳剂，以及降低总能量的摄入等。四.围手术期肠内营养只要肠道有功能，就应采用肠内营养，这是肠内营养的应用原则。即使进行微量喂养，对肠道成熟也有积极意义，虽不能到达到营养新生儿的目的，但可营养肠道，对预防肠黏膜萎缩、肠道菌群变化和肠道菌群移位等均有积极意义。围手术期新生儿大多可采用肠内营养。母乳是最佳选择，如果不能提供母乳，可选用早产儿配方奶或深度水解蛋白的新生儿配方奶。肠内营养的给予途径可以经口，也可鼻胃管胃内喂养或空肠喂养。例如，食管闭锁术中可放置鼻空肠管，术后第3天即可开始肠内营养。早产儿围手术期的肠内营养要预防坏死性小肠结肠炎，可采用微量喂养，逐步加量，只要不出现坏死性小肠结肠炎或肠梗阻等严重情况，一般不要轻易禁食。早期肠内营养期间，早产儿肠内营养常有不耐受现象，如胃潴留、腹胀等，一定要有足够耐心，根据患儿肠道耐受程度，及时调整喂养量。建议早产儿肠内营养尽可能采用母乳，必要时可联合应用母乳强化剂，有利于生长发育，并有利于促进肠蠕动、保持肠功能。此时肠外营养仍然是早产儿主要的营养来源。
