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1、最新：胎儿监护技术的评估与合理应用（全文）目前胎儿监护技术包括产前和产时两种胎儿监护技术。其中，产前监护包括胎动计数、电子胎心监护、生物物理评分、胎儿的超声多普勒血流监测等。而产时监护主要以电子胎心监护为主，超声分娩监护技术也在发展中。下面与大家分享这些技术的临床应用。产前胎儿监护的背景及应用产前监护是孕期保健的一个重要内容，其目的是为了预防胎死宫内。孕期判断胎儿在宫内情况是否良好或预测胎死宫内风险的技术，大多是用胎心监护和超声波监测。对有胎儿宫内死亡风险的妊娠进行监护才能起到比较好的作用，如妊娠合并糖尿病、FGR等，而对于正常、没有任何并发症的妊娠使用这些技术进行监护，预测胎死宫内的价值不大
2、。胎心率的变化、胎动和肌张力这些对缺氧有很敏感的反应，缺氧时还会出现血流的重新分布，其主要表现在胎儿肾灌注的减少和继发性羊水过少,通过超声波检查能够发现这些表现。血流动力学的变化是很缓慢的过程，他们可能需要几周甚至几个月长的时间。由于这个过程缓慢，才可以通过胎动计数、超声多普勒不断的改变以及电子胎心监护的异常来做出相应的判断，预估胎儿在宫内的安危。从而可在出现胎死宫内之前，让胎儿及时从宫内娩出，做到最好的急救准备。当一些紧急状况，如胎盘早剥、脐带脱垂等可以导致临床急性缺氧情况出现的时候，像胎动计数、超声多普勒等监护技术，均没有办法预测胎儿是否缺氧。胎心监护可以准确做出缺氧的判断，但是不能预测，
3、因为这些情况的变化非常快。所以说，紧急状况下这些监护技术的预测价值明显降低。监护时要考虑多种影响因素，因为如早产、胎儿睡眠周期、孕妇是否有服药病史、是否吸烟、胎儿神经系统是否有异常等，都会影响到监护图形的改变和监护结果。所以在判读监护结果时要考虑这些方面的因素。一.胎动计数当计数胎动时建议孕妇取左侧卧位。正常标准是两小时内胎动10次,或每天不连续的胎动10次，或每周3次，每次1小时，次数先前建立的基数。但是无论哪种胎动计数方法，都是主观的判断，所以当感觉当天的胎动计数与先前不同，就需要做进一步检查。尤其当母亲主诉胎动明显减少时，一定要引起高度重视，往往胎死宫内之前会出现胎动减少的迹象。二、NS
4、T与CST(OCT)NST评判标准：监护时间一般为20分钟，偶然遇到胎儿睡眠周期要超过40分钟，并需要通过一些外界刺激来唤醒胎儿。CST（OCT）评判标准：10分钟内有至少3次持续大于40秒的宫缩，宫缩可以是自发的，也可以通过应用催产素而诱发。达到上述宫缩要求时所做的胎心监护就是CST或OCT。最新的美国妇产科医师协会（ACOG）把OCT结果分为五种：阴性、阳性、不确定型/可疑型、不确定型和不满意型。最好的结果是阴性，没有晚减,也没有变异减速。若是50%以上的宫缩伴随有晚期减速,即为OCT阳性。如果监测过程中晚期减速是间歇性的或有明显的变异减速，属于不确-一可疑型。如果宫缩过频时胎心率减速或减
5、速时间超过90秒，则属于不确定型。如果宫缩达不到10分钟3次或无法解释的监护图形，则为不满意型。根据这些标准可以对OCT的结果进行判读。=.生物物理评分：做一次生物物理评分至少要耗费将近一小时时间，其中NST至少需要20分钟，其他指标的检查（包括胎动、胎儿呼吸运动、肌张力和羊水量）需三十分钟。用Manning评分法进行评分，满分是10分，临床上28分为正常。BPS评分结果没有单数只有复数。BPS评分为6分属于不确定型，4分认为是异常。需要特别指出，羊水量的指标，DVP2cm为2分,2为0分。如果五项指标中前四项都正常,唯独羊水量2cm,也应视为异常，需要做进一步评估。因为生物物理评分需要花费时
6、间较长，所以在临床上应用越来越少。它的不确定性和对宫内胎儿缺氧的预判性远远不如胎心监护。改良的生物物理评分只包括NST和羊水量两项指标。如果胎心监护为有反应，羊水量2cm认为正常。如果胎心监护为无反应，或是羊水量2cm,出现任何一项都视为BPS异常。由于这种评分方法能在较短时间内做出判断，所以在临床上的应用逐渐广泛。四、脐动脉的超声多普勒血流频谱测量脐动脉的超声多普勒血流频谱测量临床上常用的指标是S/D比值、RI值和PI值。需要说明的是不能只关注S/D比值，认为S/D比值3就是胎儿宫内缺氧的观念是错误的。脐动脉血流频谱中最有意义的是舒张末期的血流消失或反流，只有出现这两种情况，才称为异常脐动脉
7、血流。脐动脉的超声多普勒血流频谱测量在FGR的监测上非常有价值而对于正常妊娠做脐血流监测临床预测意义不大。临床实践答疑问题：正常的产前胎儿监护结果有多可靠？答：一周内正常的产前胎儿监护结果，胎儿死亡的发生率是很低的，阴性预测值可以高达99.8%问题：产前胎儿监护是否降低了死胎风险，改善围产儿结局？答：是的，但缺乏高级别的循证证据。问题：产前胎儿监护的指征有哪些？答：高危患者，包括母亲伴有各种内外科的合并症或并发症、妊娠相关疾病，如妊高症、先兆子痫、羊水过少、糖尿病等，这样的患者做胎儿监护是有意义的。问题：产前胎儿监护从什么时候开始？答：大多数有高危因素的患者在32周以后做胎儿监护被认为是合适的
8、时机。但如果在32周以前就出现了胎儿宫内死亡危险很高的因素，也可以在32周以前开始进行胎儿监护。问题：产前胎儿监护的频率？答：目前没有很好的循证医学证据，需要个体化，依据患者具体情况来决定。如果监护指征存在，至少每周一次直到分娩。如果监护结果不确定，要增加监护频次。对FGR,超声波监测至少每2-4周1次，如果出现异常要增加监护频次。问题：产前胎儿监护异常如何处理？答：查找原因，确定是母亲的原因还是胎儿本身的原因。如果是母亲的原因要改善母体情况，对胎儿进行监护。如果是胎儿原因，要把所有监护做齐，根据监护结果和孕周来进行处理。根据美国母胎医学会最新的建议，假如在监护过程中生长受限的胎儿在34周后发
9、现其舒张末期血流已经缺失,要终止妊娠。如果出现舒张末期血流反流而且孕周已达到32周，使用糖皮质激素后终止妊娠。如果只是S/D比值升高，需要第95百分位数，舒张期血流仍然存在，可以监护到37周终止妊娠。问题：羊水过少如何处理？答：如果出现羊水过少，要首先确定患者是否已经破膜。胎膜完整的羊水过少的处理，目前以专家共识和专家意见为主。在没有任何并发症的情况下，只是单纯性的羊水过少，孕周达到36周以上建议分娩。在36周以前的胎膜完整的羊水过少，选择期待还是分娩，根据孕妇和胎儿情况进行个体化处理。超声多普勒血流频谱测定,除了脐动脉之外还有大脑中动脉、脐静脉、静脉导管，这些血管血流频谱对胎儿预后的评价存在
10、争议，主要是应用在高危胎儿，对正常妊娠应用并不多。问题：所有孕妇需要每天行胎动计数吗？答：目前研究显示，胎动减少与不良妊娠结局相关，但胎动计数预防胎死宫内的价值不明确，对低危患者缺乏证据。胎动计数的目的是为了让孕妇注意胎动，发现胎动减少的情况要及时给予进一步评估。产时实时监护的处理策略产时实时监护，不但需要判读图形，还要进行评价，并给予患者及时处理。判读胎心监护的基本指标包括胎心率基线、变异、加速、减速、宫缩，依据患者宫缩情况来做出NST、CST.OCT的报告。产时胎心监护使用三级评价系统，包括I级、级、In级或发OCT阳性或不确定型等的报告。出现II级和III级胎监时，一定要采取有效的宫内复
11、苏方法。如宫缩过频时停用催产素,胎心不好时要了解原因，脐带、胎头受压可以做阴道检查、改变体位等。特别强调在产时遇到In级胎心监护时，要掌握处理的三十分钟原则，尽快帮助胎儿离开母亲宫内不良的环境，越快让胎儿娩出，脐血的PH值越好。现在有很多超声的监护都用在分娩中。国外大部分推行超声监测，通过超声判断先露的高低、宫口开大的情况以及胎方位的情况。把胎心监护图形显示在屏幕上，对产程的监护会更客观、更准确。尽管很简单的超声仪器用在产时监护，但需要具有很多的超声技术和通过专业的培训I。如果将来培训技术水平提高了，超声将会是一个非常好的产时监护手段。专家共识各项监测手段的临床应用：产时监护主要依赖于电子胎心
12、监护。产前监护，特别重视对高危人群的监护，主要通过超声、BPS和胎监等。一32周以后对大多数高危妊娠开始启用胎儿监护;-如果高危因素多，可以提早进行监护;一当监护的临床指征持续存在时，应定期监护直到分娩为止；一没有产科禁忌症时，监护结果异常，需要终止妊娠时可以考虑引产;一对于孤立性羊水过少，36周以后建议分娩,36周以前进行个体化处理。A级证据：对羊水过少的诊断，有依据羊水指数和羊水厚径两种诊断标准。更多学者倾向于用羊水厚径来诊断羊水过少，。对生长受限的胎儿,做脐血流多普勒超声监测加BPS可以改善FGR结局。B级证据：在进行NST或改良的BPP时，出现异常结果时再进行CST或BPS是有帮助的。
