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1、全面质量管理考核办法第一章总则第一条:根据卫生部关于开展“三好一满意“工作管理要求,切实落实以病人 为中心,以提高医疗服务质量为主题，坚持把追求社会效益，维护群众利益，构 建和谐医患关系放在第一位的指导思想，结合医院考核规定,为确保医院各项考 核指标及年度奋斗目标顺利完成,特制定本办法.第二条：坚持以病人为中心,以“质量、安全、服务、效益为重点,以约束与 激励机制为手段，充分调动全院职工积极性，强化管理，狠抓各项规章制度的贯 彻落实，依法治院，树立良好的医院品牌、形象和信誉，实现向质量、安全、服 务要效益的目标。第三条：按照（集团）公司对医院的政策。将管理要素、责任要素、技术 要素、风险要素纳
2、入分配，建立起重实绩、重贡献，向优秀人才和关键岗位倾斜 的工资分配制度。第四条:进一步深化劳动人事制度改革,根据医院建设、发展和社会需求， 逐步优化机构设置和人员编配，做到因事、因岗设人，考核上岗,动态管理第二章：全面质量管理考核办法第五条、年度考核指标1、完成医院考核指标；2、诊断符合率 %；3、住院病人转院率 %；4、病床使用率 ；平均住院日天；5、患者满意度 %6、医保工作达到上级考核要求；减少医保违规现象，杜绝严重违规发生。7、减少医疗纠纷，杜绝重大医疗纠纷和医疗事故；第六条：为加强全面质量管理考核工作，医院成立全面质量管理考核委员会主任:副主任：成员：全面质量管理考核委员会下设六个检
3、查组，即：(1)、医疗、医技质量检查组组长：成员：(2)、护理质量检查组：组长：成员：(3) 医院感染和传染病管理检查组组长：成员：(4)、后勤质量检查组：组长：成员：(5)、医德医风、服务质量检查组：组长：成员：(6)、规章制度、劳动纪律检查组：组长：成员：第七条:全面质量管理考核委员会职责1、负责绩效考核规章制度的制定、修改、完善；2、负责对各科室、门诊部全面质量管理考核的执行情况进行监督、检查、 考核。3、具体要求：0每月各个检查小组组织质量检查和抽查，对检查出的问题根据本细则提 出处理意见与建议；团、每月上旬召开医院全面质量管理考评例会，对上月全面质量管理的执行 情况进行考评.（有事者
4、必须请假，未到会者每次扣奖10元）.4、全面质量管理考评委员会每半年召开一次小组成员会议,对各小组的督促、 检查工作进行评比。检查结果纳入全面质量管理考核。第八条、全面质量管理考核细则一、目标责任考核1、医院未完成公司下达的绩效考核指标,公司按相关办法考核扣减医院绩效 工资，医院对未完成考核指标的科室相应减发绩效工资；2、科室未完成年度考核指标中的一项或多项，根据权重，由医院绩效考评 委员会根据具体情况确定扣减科室绩效工资。3、对管理和效益好的科室，由医院绩效考评委员会考核确定，实行年终一 次性奖励。4、科室考核的主要内容团、临床科室：在实行科室成本核算与绩效考核分配管理办法的基础上，主 要考
5、核各科室管理工作质量、出院患者平均住院日、病床使用率、门诊与住院综 合药占比、医保患者住院均次费用、其他成本考核指标。同时考核诊断符合率、 治愈好转率、抢救成功率、医疗质量、医疗事故、医疗纠纷、传染病报告、行风 建设、工作（人身）安全、队伍建设、科研论文、团结协作及其它科室管理工作 等。团、医技科室：主要考核管理工作质量、科室成本、工作数量质量、检查准 确率、阳性率、医疗质量（含医疗事故、医疗纠纷）、行风建设、工作（人身） 安全、队伍建设、科研论文、团结协作及其它科室管理工作等。0、医院门、急诊：主要考核管理工作质量、科室成本、门诊人次、首诊负 责制、急救工作、门诊病历书写、门诊就诊登记、处方
6、合格率、传染病报告、医 疗质量（含医疗事故、医疗纠纷）、行风建设、工作（人身）安全、队伍建设、 科研论文、团结协作及其它科室管理工作等。团、后勤科室：主要考核管理工作质量、科室成本、工作数量、质量、及时 解决临床科室问题的效率、满足临床工作需要、物资管理、工作（人身）安全、 服务态度、服务质量、队伍建设、团结协作及其它科室管理工作等。0机关、职能科室：主要考核管理工作质量、职能履行情况、工作数量、 质量和效率、廉政建设、法律法规执行情况、财务、物资、设备管理、公司及医 院各项规定执行情况、服务态度、服务质量、工作(人身)安全等。上述考核结果由医务科、护理部、办公室、人力资源部、财务科、医保办、
7、 信息科、药剂科、后勤等科室提供。二、岗位职责考核1、经科室考核不适合本岗位工作或完不成工作任务的职工，科室以书面形 式对职工作出结论，上报医院研究同意后，可交回医院管理。医院对科室交回的 职工，对其进行培训或者调整工作岗位，经医院调整工作岗位仍不能胜任的，根 据劳动合同法第四十条第二款规定,医院提前30天以书面形式通知职工与其解除 (终止)劳动合同，并按照劳动合同法规定支付经济补偿金.2、院内转岗安排工作的人员,根据薪随岗变的政策，按新岗位计发工资。3、实行科级干部年度目标责任考核制度，并实施科级干部年度述职考 核制度,对年度目标责任考核未达标的,不参加优秀党员、先进工作者评选；年度 考核不
8、合格者,予以免职。切实建立起干部能上能下的用人机制。三、医疗质量考核努力提高医疗质量，保障医疗安全，保证和巩固基础医疗质量，提高医疗 服务的安全性和有效性。确保各项规章制度和人员岗位责任制度落到实处。违者 按照以下规定考核：1、强化急诊意识,保证医疗抢救工作正常进行。因不负责任致抢救不及时, 造成严重后果者,主要责任人按照执业医师法有关规定处理，并对责任科室 扣减效益工资1001000元。造成医疗事故按医疗事故有关规定处理。由医务科 提供考核资料。2、不执行首诊负责制，推诿病人,扣发责任者当月效益工资；造成恶劣影响 的,按照有关规定进行处罚；受病人表扬的科室或个人，医院根据具体情况进行 表扬和
9、加奖。由医务科提供具体考核材料。3、病历书写严格按照医院规定的病历书写制度执行，减少乙级病历, 杜绝丙级病历。对达不到病历书写规定要求的，责任人按照以下规定扣减效益工 资。(1) 病历完成不及时，1份扣减效益工资1050元；(2)、实习医师、见习期医师书写完整病历；住院医师书写入院记录；未 按规定执行，1份扣减效益工资10-50元；(3)、病历记录不实事求是,出现虚假病程记录，1次扣减效益工资50 IOO元；(4)、上级医师查房记录、请会诊记录、会诊记录、手术记录、阶段小结、 交接班记七 出院记录、死亡记录等未按照规定执行者，1项扣减责任人效益工 资10-20元；(5)、知情同意书未按照规定填
10、写的,1份扣减效益工资1020元；(6)、对辅助检查资料不认真归档，不分析，调整治疗方案不及时记录， 发现1次扣减效益工资10-20元；4、加强医疗质量管理，努力提高技术水平。严格执行医院各项规章制度和 医疗技术操作规程，发生医疗差错，按以下规定处理：(1)、一般医疗差错直接责任人，一次扣发效益工资100元。(2)、严重差错直接责任人,一次扣发效益工资200元或视其后果轻重给予 院内待岗处理。(3)、因医疗工作过失,造成医疗纠纷,医院对病人或家属给予经济补偿的， 按照医疗赔付处罚规定执行。(4)、严格执行首诊负责制、死亡病例讨论、术前讨论和手术审批、三级查 房、查对、抢救、病历书写等有关基础医
11、疗质量管理制度，上述其中一项未做到， 视其情节轻重,扣减科室效益工资20-100元，情节严重者按有关规定严肃处理.(5)、疑难危重病例讨论每月2次(以病房为单位)，每少1次减效益工资 30元；(6)、接到危急值报告不及时处理和向上级医师汇报，会诊不及时或未按 规定进行会诊的(正常工作日会诊必须由正、副主任医师、科主任、医生组长担 任；其他时段由值班医生担任，有困难时请上级医师会诊)，视其后果1次减发 效益工资50-500元。(7)、临床主要诊断与病理诊断符合率90%;病房危重病人抢救成功率84%; 手术前后诊断符合率90%;无菌手术切口甲级愈合率97%;无菌技术操作符合 规范要求。未达标一项扣
12、减效益工资30元。(8)、门、急诊病历书写合格率90%;急危重症病人抢救成功率80%; 处方合格率95%;门诊记录本记录符合医院考核要求;抢救病历记录符合规定。 每降低1%扣减效益工资20元；其他资料不合格，扣减效益工资20元。(9)、发生医疗差错,要及时上报医务科，若隐瞒不报，一经发现对直接责 任人及科室领导分别不同情况扣发效益工资100500元。(10) 出具假诊断书、假证明,或因不负责任、不认真填写与出具出院证明、 病情介绍、医学鉴定等，视其情节扣发效益工资100300元，后果严重的，同 时给予103个月院内停止执业处理或纪律处分。(11)、为保证医院医疗抢救工作的顺利运行,医院根据需要
13、临时调剂各科室 各类设备和抢救器材，各科室必须无条件服从。不服从医院统一调配的,每发生1 次，扣减科室效益工资200-1000元.(12)、科室申请备血又未使用造成浪费，血费成本的40%由科室承担； 无指征用血一次，扣责任医生当月效益工资.(13)、积极配合医院完成各项临时工作任务，如无故拒绝或不配合，1次 扣减科室效益工资200元。5、科室因自身原因造成病历丢失，每发生1次扣减责任科室效益工资IOOO 元；6、在医疗工作中发生的事故，经医院医疗质量委员会研究后，提交全面质 量管理委员会讨论，根据具体情况处理。7、各项基础资料、科研、论文、技术水平、教学等项工作达到二甲标准要 求.本项综合检查
14、，一次不合格减科室效益工资20元。上述各条由医务科提供考核资料。四、护理质量考核1、病房综合护理质量考核基本分85分,非病房护理单元90分,未达到要求 扣科室效益工资50元，护士长5元.护理质量考核达标,护理文件、消毒隔离、病 房管理二分级护理及门诊系统考核检查未达规定分数扣效益工资10元,每少一分 加扣2元。2、护理基础资料按要求记录，记录不符合要求或少记一次，扣科室效益工 资10元.3、严格按要求执行医嘱，凡执行无执业资格医师的医嘱每项扣效益工资10 元，不按要求执行医嘱，发现一次扣10元。4、差错、事故上报及时，坚持三个(考核、处理、上报)100%。发生护理 差错，要及时上报护理部,若隐
15、瞒不报，一经发现对直接责任人及护士长分别不 同情况扣发效益工资100-200元,然后根据护理部制定的差错评定标准评分后进 行考核，扣发效益工资10200元。5、护理文件书写合格率95%;护理技术操作合格率100%;基础护理合格率 100%；特级、一级护理合格率90%;检查1次一项不达标,扣减科室效益工资50 元，护士长10元。多项不合格，逐项累加扣减科室效益工资。6、常规器械消毒合格率100%,检查不合格一次扣发科室效益工资20元; 无菌物品过期失效一件，扣效益工资10元。71压疮发生率根据“压疮危险性评估表的分数进行具体考核，扣奖20 200 元。8、积极配合医院完成各项临时工作任务,如无故拒绝或不配合，1次扣减科 室效益工资200元.9、病人投诉率为0,出现病人投诉调查核实后，扣科室效益工资50-200 元。10、加强病人安全管理，防止病人跌倒。因未给病人安全评估，护理不到 位引起患者跌倒或坠床，一次扣减科室效益工资50元。隐瞒不报加倍扣奖。11、护士违反医院值班规定，私自换班或更改医院值班班次时间，或带非 工作人员上岗，发现一次扣减责任人效益工资10元；12、严格执行急救物品、设备管理规定。发现物品过期一次,扣效益工资10 元;发现抢救设备不能正常使用而未及时报修，一次扣减科室效益工资50元。
