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1、混凝土衬砌工程现场质量检验报告单承包人：合同号： 监理单位：工程编号：工程名称施工日期桩号、部位检验口期基本要求项次要求内容检查记录10.11.1.1所用材料必须满足规范和设计要求。10.11.1.2防水混凝土必须满足设计和规范的要求。10.11.1.3防水混凝土粗集料尺寸不应超过规定值。10.11.1.4基底承载力应满足设计要求，对基底承载力有怀疑时应做承载力试验。10.11.1.5拱墙背后的空隙必须回填密实。因严重超挖和塌方产生的空洞要制定具体 处理方案经批准后实施。实测项目项 次检查项目规定值或允许偏差检查频率 （方法）检查情况 （实测值）备注1关键项目混凝土强度 （Mpa）在合格标准内
2、按附录D检查2衬砌厚度（mm）不小于设计激光断面仪或地质雷 达：每40m检查1个断 面3-般项目墙面平整度 （mm）52m直尺：每40m每侧 检查5处外观鉴定项次外观鉴定内容检查描述10.11.3.1混凝土表而密实，每延米的隧道面积中，蜂窝、麻面和气泡面积 不得超过0.5% ,不符合要求时，每超过0.5%减0.5-1分：蜂窝、 麻而深度超过5mm时不论面积大小，发现一处减1分。深度超过 Iomm时应处理。10.11.3.2结构轮廓线条顺直美观，混凝土颜色一致。不符合要求时减”3 分。10.11.3.3施工缝平顺无错台。不符合要求时减1-2分。10.11.3.4混凝土因施工养护不当产生裂缝，每条裂缝减0.52分。检 测 结 论监理工程师 日期施工负责人 日期质检员 日期施工员 日期注：1、本表签字人员一般应指单位工程的相关人员（检验负责人除外）
