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泰兴市基本医疗保险异地就医登记表姓名性别出生日期参保类别职工医保口居民医保口异地类别退休异地安置口异地工作（学习）异地长期居住其他口证件类别证件号码异地就医城市名称本人手机或宅电异地就医城市邮编紧急联络人手机异地住址单位名称参保地经办机构意见签章：日期：年月日说明:1、异地就医人员指异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员。以上人员携带本人身份证、社会保障卡和相关材料（居住证明）至泰兴市医疗保险服务中心申请办理异地就医联网结算手续，也可通过微信备案。2、若就诊医院是异地就医联网定点医院，可凭已启用的社会保障卡在异地就医联网定点医院刷卡实时结算；未联网实时结算的，住院费用先由患者垫付，出院后凭医院收费票据、住院费用清单、诊断证明（或出院小结）、异地就医登记表以及社会保障卡，到泰兴市医疗保险服务中心按规定报销。3、此表一式两份，市医保中心、个人各一份。4、泰兴医保异地就医科微信：1633487068。
