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1、表格式护理记录单表格式护理记录单书写说明书写说明 一、楣栏部分楣栏部分 1、病区：、病区：写具体病区号码。如“西13”，“东7”。2、床号：、床号：用阿拉伯数字填写。23 3、姓名：、姓名：4、性别：、性别：5、年龄：、年龄：写周岁，与身份证一致。6、住院号：、住院号：写清晰一、楣栏部分一、楣栏部分 7、入院日期：、入院日期：如：2012-05-28 8、诊断：、诊断：中医诊断与医疗一致。西医也与医疗一致。均填写第一诊断。如：骨折左锁骨骨折；中风病脑梗塞或脑出血 二、记录内容 1、日期、日期/时间栏：时间栏：在同一栏：日期书写形式：2012-05-28，写在格的上边；时间书写形式：09:30，
2、19:37，写在格的下边。在每一个时间段上发生的事件均要写具体时间。2012-05-2809:302、意识意识：正常时写“”，异常时可写：嗜睡；浅昏；中昏；深昏3、生命体征栏生命体征栏：只写数据，不写单位。如：T：37.5；P：84；R：20；BP：斜线上为收缩压，斜线下为舒张压：120/804、瞳孔：瞳孔：正常时打“”，异常时写具体数据，上为“左眼”，下为“右眼”。0.40.35、SpO2：只写数据，如“98”6、氧疗：氧疗：只写流量数。如4L/分可只写“4”即可。7、切口敷料切口敷料：无渗出者打“”，如异常可写“渗血”；“渗液”。8、受压皮肤受压皮肤：正常者打“”，异常时写压疮分期。9、静
3、脉置管静脉置管：没有，不作标记。有者在相应的时间段上打“”，代表通畅，无异常。如果停用，在相应的时间段上写“停”10、管路管路：需用什么管路时可手工填写名称，在相应的时间段上打“”，代表通畅，无异常。如果不通畅，写“不通”。如果停用，在相应的时间段上写“停”。11、患肢远端患肢远端 与本专科无关者可不做任何记号。与本专科无关者可不做任何记号。1）皮色：）皮色：无异常者打“”，如有异常只简写现状，如“淡红”，“红”，“紫红”，“暗红”，“黑”等。2）皮温：）皮温：无异常者打“”，如有异常只简写现状，如“热”、灼热，“凉”。3）感觉：）感觉：无异常者打“”，如有异常只简写现状，如“麻木”，“迟钝”
4、，“消失”。4）运动：）运动：无异常者打“”，如有异常只简写现状，如“拒动”，“不能”。5）搏动：）搏动：动脉搏动无异常者打“”，如有异常只简写现状，如“减弱”，“消失”。12、患肢固定患肢固定：动脉搏动无异常者打“”，如有异常只简写现状，如移位，松动，脱落 如果停用，在相应的时间段上写“停”。13、牵引牵引：在相应的时间段上写“骨”、“皮”、“颅骨”、“悬吊”。如果停用，在相应的时间段上写“停”。14、牵引针道牵引针道：无异常时写打“”，如有异常时写现状，如“红”、“渗液”、“脓液”等15、入量入量：1）项目：）项目：写具体内容：如伤口冲洗：“伤冲”；膀胱冲洗：“膀冲”；“饮水”；“流质”2
5、）量：）量：只写数据，如：“300”，不写单位。16、出量出量：1）项目：）项目：“引液”、“尿”、“呕吐”2）量：）量：只写数据，如：“300”，不写单位。17、舌质舌质：淡红、红、红绛、暗红、青紫。18、舌苔舌苔：薄白、薄黄、厚腻、黄腻、黄糙、灰黑、焦黑、无苔等。19、脉象脉象：数、细数、滑、沉、结代、弦。20、病情观察及护理措施病情观察及护理措施 1）首程记录格式：主诉）首程记录格式：主诉+以以“诊断诊断”+于于“什么时间什么时间”入院，现状（舌苔、脉象不入院，现状（舌苔、脉象不写）写）+既往史既往史+中医证型中医证型+施护原则施护原则+施护措施护措施：；等。例施：；等。例:患者因外伤致
6、左大腿疼痛，功能障碍患者因外伤致左大腿疼痛，功能障碍1小时，以左股骨干骨折于小时，以左股骨干骨折于08:40收住院，收住院，左大左大20、病情观察及护理措施病情观察及护理措施 2）书写频次：）书写频次：（1）新入院的病人每班至少记录）新入院的病人每班至少记录1次，如有病情次，如有病情变化和护理措施随时记录，体现问题变化和护理措施随时记录，体现问题处理处理评价的连续性观察和记录模式。评价的连续性观察和记录模式。（2）备术、术日、术后）备术、术日、术后3天的病历均要记录，每天的病历均要记录，每班至少班至少1次。次。（3）如患者无病情变化可）如患者无病情变化可35天记录一次。如天记录一次。如有病情变
7、化随时记录。不得写有病情变化随时记录。不得写“病情同前病情同前”。21、签字签字：1）在书写内容的最后一行记录护士名字，不要上下封顶。2）护士长签字：护士长签字：护士长要及时检查每例病人的首程首程护理记录，并签字。每周每周检查护理记录1次，并签字，写出具体时间写出具体时间。22、记录要求记录要求：u1）与本专科不相关的或不做此项治疗和观察的项目，不做记录。u2）记录笔迹要清楚，不得涂改，在病情观察与护理措施栏内书写时要正确运用修改符号。u3）出院记录内容；在相应的时间段上写“出院宣教已做，于几点几分出院”。u4）原则：原则：及及时，即时，真实，连续，不臆测、不臆断、不臆想、不臆造。清晰，认真，可识别。
