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1、小儿结核病结核杆菌v生长缓慢生长缓慢v为需氧菌，最适宜生长环境为：为需氧菌，最适宜生长环境为：PH7.4、PO213.318.7kPa，当，当PH不适宜及不适宜及PO2较低时，较低时，如闭合病灶及巨噬细胞内的结核菌代谢不活跃，如闭合病灶及巨噬细胞内的结核菌代谢不活跃，生长繁殖缓慢或停滞，同时不易为抗结核药所杀生长繁殖缓慢或停滞，同时不易为抗结核药所杀灭，成为日后复发之根源灭，成为日后复发之根源v对人有致病力的主要是人型；抗酸染色呈红色对人有致病力的主要是人型；抗酸染色呈红色v对酸、碱有较强抵抗力，湿热对其的杀菌力较强对酸、碱有较强抵抗力，湿热对其的杀菌力较强流行病学v传染源传染源：开放性肺结核
2、患者：开放性肺结核患者v传播途径传播途径：呼吸道；消化道：呼吸道；消化道v易感人群易感人群：生活贫困、居住拥挤、营养不良、：生活贫困、居住拥挤、营养不良、社会经济落后社会经济落后v发病：结核菌的毒力及数量；机体抵抗力的发病：结核菌的毒力及数量；机体抵抗力的强弱；遗传因素强弱；遗传因素结核病的免疫反应v是结核分枝杆菌和宿主两个是结核分枝杆菌和宿主两个互动互动的过程，结的过程，结核分枝杆菌的毒力和宿主对结核分枝杆菌的核分枝杆菌的毒力和宿主对结核分枝杆菌的杀灭构成结核病免疫过程的两个方面杀灭构成结核病免疫过程的两个方面v结核杆菌的毒力与其在细胞内的生存有关，结核杆菌的毒力与其在细胞内的生存有关，而与
3、毒素的产生无关而与毒素的产生无关v宿主杀灭结核杆菌主要是通过巨噬细胞的激宿主杀灭结核杆菌主要是通过巨噬细胞的激活来吞噬和消灭，其间产生一系列的细胞因活来吞噬和消灭，其间产生一系列的细胞因子，是由致敏子，是由致敏T细胞介导的细胞介导的细胞免疫反应细胞免疫反应。结核病免疫反应v感染结核菌后机体感染结核菌后机体90%可获得免疫力，可获得免疫力，5%因因免疫力低下当即发病（原发型肺结核）免疫力低下当即发病（原发型肺结核）5%日日后免疫力降低时发病（继发性肺结核）后免疫力降低时发病（继发性肺结核）v以灭菌为中心的以灭菌为中心的保护性免疫反应保护性免疫反应v以组织坏死为特征的以组织坏死为特征的迟发型变态反
4、应迟发型变态反应结核病免疫反应v保护性免疫反应-宿主对结核杆菌的某些抗宿主对结核杆菌的某些抗原产生应答反应，抵抗、抑制并最终解除结原产生应答反应，抵抗、抑制并最终解除结核分枝杆菌感染。其结果是在感染部位形成核分枝杆菌感染。其结果是在感染部位形成肉芽肿，阻止结核杆菌播散。肉芽肿，阻止结核杆菌播散。v迟发型变态反应-结核杆菌的某些抗原可诱结核杆菌的某些抗原可诱发宿主的免疫应答，造成宿主过量免疫负荷，发宿主的免疫应答，造成宿主过量免疫负荷，感染灶组织出现细胞坏死、干酪样改变，液感染灶组织出现细胞坏死、干酪样改变，液化后形成空洞。化后形成空洞。免疫反应与结核病的关系v自然感染结核杆菌和接种卡介苗后，小
5、儿可然感染结核杆菌和接种卡介苗后，小儿可产生免疫力，同时出现变态反应，表现为结产生免疫力，同时出现变态反应，表现为结核菌素试验反应阳性核菌素试验反应阳性v中等程度的变态反应时动物的抵抗力最强中等程度的变态反应时动物的抵抗力最强v变态反应过弱时说明机体反应差及细胞免疫变态反应过弱时说明机体反应差及细胞免疫功能低下功能低下(细胞免疫功能初筛实验之一细胞免疫功能初筛实验之一)v机体变态反应过于强烈，尤其是病灶内结核机体变态反应过于强烈，尤其是病灶内结核杆菌量多和毒力大时，变态反应加剧炎症反杆菌量多和毒力大时，变态反应加剧炎症反应及组织破坏和损伤，局部结核病灶发生干应及组织破坏和损伤，局部结核病灶发生
6、干酪样坏死，可为结核菌播散创造条件，对机酪样坏死，可为结核菌播散创造条件，对机体不利。体不利。v强阳性结核菌素反应的小儿在一定的不利条强阳性结核菌素反应的小儿在一定的不利条件下，易发生活动性结核病。件下，易发生活动性结核病。结核菌素试验v属于迟发型变态反应v实验方法：皮内注射0.1ml含5个结核菌素单位的纯蛋白衍化物（PPD），一般注入左前臂掌侧面中下1/3交界处皮内，使之形成直径为610mm的皮丘，4872小时后观察反应结果，测定局部硬结的直径，取纵、横两者的平均直径来判断其反应强度。结核菌素试验v硬结平均直径5mm(-)，5mm阳性(+)，1019mm中度阳性(+)，20mm强阳性(+)。
7、局部除硬结外，还有水泡、破溃、淋巴结炎、双圈等为极强阳性反应(+)v若患儿结核变态反应强烈，如患疱疹性结膜炎、结节性红斑、一过性多发性结核过敏性关节炎等，宜1个结核菌素单位的PPD试验，以防局部的过度反应及可能的病灶反应。结核菌素试验v阳性反应：接种卡介苗后；年长儿无明显临床症状仅呈一般阳性反应，表示曾感染过结核杆菌；婴幼儿尤其是未接种卡介苗者，阳性反应多表示体内有新的结核病灶；年龄越小，活动性结核可能性越大；强阳性反应者，示体内有活动性结核病；由阴性反应转为阳性反应，或反应强度由原来小于10mm增至大于10mm，且增幅超过6mm时，示新近有感染。结核菌素试验v接种卡介苗与自然感染阳性反应的主
8、要区别接种卡介苗后 自然感染 硬结直径多为59mm多为1015mm硬结颜色浅红深红硬结质地较软、边缘不整较硬、边缘清楚阳性反应持续时间较短，23天即消失较长，可达710天以上阳性反应的变化有较明显的逐年减弱倾向，一般于35年内逐渐消失短时间内反应无减弱倾向，可持续若干年，甚至终身结核菌素试验v阴性反应：未感染过结核；处于结核迟发型变态反应前期（初次感染后48周内）假阴性反应，由于机体免疫功能低下或受抑制所致，如部分危重结核病；急性传染病如麻疹、水痘、风疹、百日咳等；体质极度衰弱如重度营养不良、重度脱水、重度水肿等；应用糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗时；原发或继发免疫缺陷病；技术误差或结核菌素失
9、效诊 断v病史v结核菌素试验v实验室检查v影像学检查v其他辅助检查治 疗v一般治疗：注意营养，选用富含蛋白质和维生素的食物；居住环境应阳光充足，空气流通；避免传染麻疹、百日咳等疾病治 疗抗结核药物治疗v治疗目的：杀灭病灶中的结核菌；防止血行播散v治疗原则：早期治疗；适宜剂量；联合用药；规律用药；坚持全程；分段治疗治 疗抗结核药物治疗v常用抗结核药：v杀菌药物：全杀菌药：异烟肼(INH)、利福平(RFP),对于细胞内外处于生长繁殖期及干酪病灶代谢缓慢的细菌均有杀灭作用，酸碱性皆可半杀菌药：v链霉素(SM)碱性、繁殖活跃、细胞外v吡嗪酰胺(PZA)-酸性、代谢缓慢、细胞内v抑菌药物：乙胺丁醇(EM
10、B)、乙硫异烟胺治 疗-化疗方案v标准疗法：一般用于无明显自觉症状的原发型肺结核，每日用INFRFP和/或EMB，912个月v两阶段疗法：用于活动性原发型肺结核、急性粟粒性肺结核及结核性脑膜炎强化治疗阶段；34种杀菌药34个月（2月）巩固治疗阶段：INFRFP或EMB1218个月（4月）v短程疗法：DOTS（directly observed treatment，short-course直接督导下的短程化疗）：快速杀灭机体内处于不同繁殖速度的细胞内、外结核菌群，使痰菌早期转阴并持久阴性，且病变吸收消散快，远期复发少。预 防v控制传染源v普及卡介苗接种（以下为禁忌症）先天性胸腺发育不全症严重联合
11、免疫缺陷病急性传染病恢复期注射局部有湿疹或患全身性皮肤病结核菌素试验阳性小于胎龄儿、早产儿预防性化疗v目的：预防儿童活动性肺结核；预防肺外结核病；预防青春期结核病复燃预防性化疗v适应证：密切接触家庭内开放性肺结核者；3岁以下婴幼儿未接种卡介苗而PPD皮试中度阳性以上者；PPD皮试新近由阴性转为阳性者；PPD皮试阳性伴结核中毒症状者；PPD皮试阳性，新患麻疹或百日咳小儿；PPD皮试阳性小儿须较长期食用糖皮质激素或其他免疫抑制剂者预防性化疗v方法：INH每日10mg/kg(300mg/d)，69月INH每日10mg/kg(300mg/d)联合RFP每日10mg/kg(300mg/d)，3月潜伏结核
12、感染-定义v由结核杆菌引起的PPD皮试阳性除外卡介苗接种后反应，X线胸片或临床无活动性结核病证据者vPPD抗体阳性?潜伏结核感染-治疗vPPD皮试新近由阴性转为阳性的自然感染者；vPPD皮试呈强阳性反应的婴幼儿和少年；vPPD皮试阳性，新患麻疹或百日咳小儿；vPPD皮试阳性小儿须较长期使用糖皮质激素或其他免疫抑制剂者vPPD皮试阳性的艾滋病毒感染者及艾滋病患儿；原发型肺结核v为结核杆菌初次侵入肺部后发生的原发感染，包括原发综合征和支气管淋巴结结核v原发综合征：肺原发病灶、局部淋巴结病变和两者相连的淋巴管炎v支气管淋巴结结核：以胸腔内肿大淋巴结为主v病理转归：吸收好转、进展、恶化临床表现临床表现
13、v症状轻重不一症状轻重不一v非特异性症状；发热与一般情况不相称非特异性症状；发热与一般情况不相称v肺部体征少肺部体征少v肺部体征与肺内病变及胸片改变不平行肺部体征与肺内病变及胸片改变不平行v早期诊断很重要！有下列不能解释的症状时早期诊断很重要！有下列不能解释的症状时应怀疑结核：应怀疑结核：不明原因的发热超过不明原因的发热超过2周周干咳或伴有少量痰，夜间盗汗超过干咳或伴有少量痰，夜间盗汗超过2周周不明原因的食欲差、体重不增超过不明原因的食欲差、体重不增超过2周周反复感冒，不能短期恢复反复感冒，不能短期恢复无痛性浅表淋巴结大伴有粘连无痛性浅表淋巴结大伴有粘连 婴幼儿肺部有局限性不间断性哮鸣音婴幼儿
14、肺部有局限性不间断性哮鸣音结核活动性参考指标vPPD皮试强阳性和极强阳性v未接种卡介苗且3岁，尤其是1岁婴儿PPD皮试中度阳性v排出物中找到结核菌v胸片检查示活动性原发性肺结核改变者v血沉加快而无其他原因解释者v纤维支气管镜检查有明显支气管结核病变者急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核v 起病急、高热、咳嗽、气促、发绀起病急、高热、咳嗽、气促、发绀v 肺部可听到细湿罗音常误诊为肺炎肺部可听到细湿罗音常误诊为肺炎v 50%合并结核性脑膜炎，易漏诊合并结核性脑膜炎，易漏诊v 少数婴儿因症状轻被误为营养不良少数婴儿因症状轻被误为营养不良v 胸部胸部X线对诊断起决定性作用线对诊断起决定性作用v 两阶段疗法，头两阶段疗法，头23月加皮质激素月加皮质激素
