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1、锁骨下静脉穿刺Subclavian Venipuncture优缺点n优点位置恒定，变异小，口径大n严重低血容量情况下尤其重要操作部位平坦易于护理医院感染并发症少n缺点易于造成气胸等损伤n不宜双侧操作，或一侧肺功能障碍时在健侧穿刺血管位于锁骨下方，出血无法按压止血解剖n锁骨下静脉是腋静脉的延续，呈轻度向上的弓形，长34cm，直径12cm，由第1肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉，其汇合处向外上方开放的角叫静脉角；近胸骨角偏右侧，两条头臂静脉汇合成上腔静脉n锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌；后方则为锁骨下动脉，动、静脉之间由厚约0.5cm的前斜角肌隔开；下方为第1肋1内后
2、方为胸膜顶。锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距5mm，该静脉的管壁与颈固有筋膜、第1肋骨膜、筋斜角肌及锁骨下筋膜鞘等结构相愈着，因而位置恒定，不易发生移位，有利于穿刺，但管壁不易回缩，若术中不慎易进入空气导致气栓n在锁骨近心端，锁骨下静脉有一对静脉瓣，可防止头臂静脉的血液逆流解剖应用解剖应用解剖锁骨下径路锁骨下入路操作要点 n采取肩垫枕的仰卧头后垂位，头偏向对侧，也可将床尾抬高，以利于穿刺时血液向针内回流，避免空气进入静脉发生气栓n穿刺侧的上肢外展45度，后伸30度位以向后牵拉锁骨n据解剖所见，锁骨上入路易损伤胸膜，而锁骨下入路一般不易损伤胸膜，操作方便，易穿刺，故锁骨下入路较上入路成功率高穿刺要点
3、n通常选择右侧n穿刺点：在锁骨下方锁骨中点内侧12cm处为穿刺点锁骨中外1/3下2指左右锁骨上入路穿刺点向下作垂线与锁骨下缘相交，交点处作为穿刺点n针头与胸部纵轴角度为45，与胸壁平面角度呈15进针 n穿经层次穿刺针穿经皮肤、浅筋膜、胸大肌及锁骨下肌达锁骨下静脉，其厚度为34cm注意事项 n针尖不可过度向上向后，以免伤及胸膜 n锁骨下静脉与颈内静脉相会处恰为针尖所对，继续进针的安全幅度不如锁骨上入路大，故避免大幅度进针 n防止空气进入三中点法n锁骨中点缘为A点n胸壁和上臂形成的腋窝皱褶或胸大肌肌腱为B点nA和B点的联线中点为穿刺进针点为C点n与胸壁呈3040角，朝锁骨中点方向进针n浅可在23C
4、M，深可在45CM处即可锁骨上径路锁骨上入路操作要点n一般情况较好的病人取仰卧位，肩部垫枕，头后仰15。并偏向对侧。穿刺侧肩部略上提外展，锁骨突出并使锁骨与第1肋骨之间的间隙扩大，静脉充盈，有利于穿刺。大出血、休克病人应采用头低脚高位，心功能不全者可采用半卧位。n1部位选择 穿刺点选在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘与锁骨上缘相交角的尖部向外0.51.Ocm处。从解剖角度上讲，以有侧锁骨下静脉穿刺为宜。穿刺要点n针尖应指向锁骨与胸锁乳突肌交角尖部方向，即指向胸锁关节处n进针的深度通常为2.54.0cm，应随病人胖瘦而定n操作者要边进针边抽吸，见回血后再稍插入少许即可 n穿经皮肤、浅筋膜即达锁骨下静脉n
5、由于静脉壁是扩张的，故易于穿入 注意事项 n穿刺方向始终朝向胸锁关节，不可指向后下方，以免损伤胸膜及肺 n与颈内静脉相同，锁骨下静脉离心脏较近，当右心房舒张时，其压力较低，操作与输液时要严防空气进入发生气栓左右选择n左侧可能伤及胸导管n左头臂静脉与上腔静脉间的夹角（47.04）大于右侧（28.18）常用体位n去枕平卧，肩下垫枕充分显露颈肩部，头颈稍微向右侧靠拢并稍转向左侧n特殊情况下半卧位空气栓塞的可能性更大小儿锁骨下静脉穿刺n体位不同于成人头部正中位 Placing the head in a neutral position肩下不垫枕 Positioning without a shoul
6、der roll and静脉直径增大 Optimizes vein diameter深度n进针的深度明显较其他方法深n导管欲达上腔静脉左侧15cm右侧12cmn留置导管的深度一般为身长的1/10并发症n气胸有张力性气胸的危险，尤其是在用笑气时n血胸不易发现n误穿动脉n局部血肿n误伤副膈神经、臂丛神经n胸导管损伤有什么进去了？n空气栓塞静脉压低于大气压，且穿刺针尖在静脉内而针尾却没有被导管或注射器堵住的情况下发生在进行静脉穿刺时，应常规给予头低位和Valsalva动作n血栓形成导管去哪儿了？n胸腔？创伤患者由于可能存在血胸，平卧位或者头低位针筒回抽有血不一定证实在血管内胸透或摄片证实n颈内静脉？
7、颈部发凉且有肿胀感，个别患者有一过性疼痛颈部疼痛或不适，高压力输注或者注入某些药物时出现头痛、头晕现象输液不畅将导丝送入67cm时，嘱患者取头部正位，头稍微偏向穿刺侧，继续送入导丝气胸原因n操作问题针与皮肤角度过于垂直穿刺过深反复操作n患者本身原因气促，不配合解剖异常、肺气肿等误入颈内静脉原因n穿刺点靠内，使锁骨下静脉与颈内静脉距离变短，导丝进入颈内静脉n送导丝时手法不当，使引导丝尖端的“J”钩朝上送入，引导丝的尖端正处于颈内静脉的开口n患者的体位不当，头部用力偏向并转向对侧，使患者同侧颈内静脉角（颈内静脉与锁骨下静脉在胸骨关节后方汇成头臂静脉，其所成夹角）偏钝，使引导丝容易上行，进入颈内静脉n在经锁骨下途径穿刺时穿刺针、导丝方向过于指向喉结方向，易入右侧颈内静脉超声辅助穿刺n彩超可对锁骨下静脉及其周围组织清晰显像，大大提高了一针穿刺成功率，避免了并发症的发生n多普勒超声虽可了解血管位置，但无法确切了解深度等信息，不如彩超n经锁骨下中内1/3点、平卧位最有利于彩超显示及定位穿刺
