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1、镇静镇痛药在镇静镇痛药在ICU的应用的应用 卢德生 西安交通大学第一医院镇静镇痛药在ICU中的应用应用目的和范围药物选择 剂量和用法镇静镇痛的监测ICU镇静镇痛的目的增加舒适感 消除焦虑和恐惧 促进睡眠治疗急性精神错乱减少机械呼吸人机对抗 使机械呼吸容易进行解除疼痛完成床边操作和治疗控制肌肉紧张和抽搐减轻和抑制应激反应ICU理想的镇静镇痛药理想的镇静镇痛药对呼吸循环抑制轻微不影响其它药物的生物降解体内消除不依赖于肝肾功能 消除半衰期短 代谢产物无生物活性无蓄积作用 目前尚无理想药物 多数镇静镇痛药缺少上述特性急性精神错乱常发生于 代谢性脑病 缺氧性脑病表现 兴奋不安 定向障碍 精神错乱 幻觉
2、震颤 惊厥 也可表现为精神活动减弱 注意力不集中 反应迟钝 健忘 嗜睡 昏迷治疗 以镇静药为主床边操作和治疗下胃管和导尿管 动脉和中心静脉穿刺置管 床边拍片 CT检查镇静内窥镜检查 支气管镜 胃镜镇静+镇痛+表麻 气管切开镇静+镇痛+局麻机械通气清醒病人机械通气常感不适 焦虑 人机对抗镇静+镇痛(必要时+肌松药)安静睡眠人机同步应激反应原因 气管插管 气管内吸引 疼痛等表现 HR BP 心律紊乱 心肌耗氧 呼吸作功 颅内压处理 镇静镇痛药药物选择剂量和用法镇静药 地西泮 咪达唑仑 丙泊酚 氯胺酮 氟哌利多镇痛药 吗啡 哌替啶 芬太尼 瑞芬太尼 苯二氮卓类 地西泮（安定 Diazepam）咪达唑
3、仑（咪唑安定 Midazolam）作用 镇静 安眠 抗焦虑 顺行遗忘 抗惊厥 中枢性肌松 地西泮 咪达唑仑水溶性 不溶于水 溶于水局部刺激 注射痛 静脉炎 无起效时间 515min 510min维持时间 1560min 1/10 药效 1 2倍清除半衰期 2448 h 1.52.5h活性代谢产物 1-羟基咪达唑仑 甲地西泮 澳沙西泮 清除慢 清除快临床应用 0.050.1mg/kg 0.10.2mg/kg 0.050.1mg/(kg.h)丙泊酚丙泊酚（propofol）新型 快速(1min)短效(510min)静脉全麻药苏醒迅速 恢复完全 输注无蓄积不溶于水 白色乳剂 只可用5%GS稀释镇静
4、催眠 镇痛 遗忘 抗惊厥 降颅内压 降脑代谢-脑保护轻度抑制呼吸浅(VT)慢(VM)SpO2 扩张支气管 抑制喉反射明显抑制心血管系统 抑制心肌 扩张外周血管抗恶心呕吐 降眼内压对肝肾功能无影响ICU镇静 12mg/kg 0.51.5mg/(kg.h)丙泊酚输入综合征(另述)丙泊酚输注综合征丙泊酚输注综合征(PIS)是指长时间(48h)和大剂量(5mg/(kg.h)输注丙泊酚后 病人可能会出现高钾血症高脂血症 肝大 代谢性酸中毒 横纹肌溶解 甚至心衰等临床特征 严重者可致死亡发生机制不清 可能与 心脏受体下调心血管抑制作用累积 脂代谢异常 血小板功能抑制 丙泊酚代谢产物的影响等因素有关治疗 对
5、症支持 咪达唑仑 丙泊酚药 镇静满意 0.050.1mg/(kg.h)0.52.5mg/(kg.h)理 清除半衰期较长 短特 代谢产物有活性 代谢产物无活性性 长时间用药恢复时间延长 恢复快而完全 镇静水平可控性较差 可控性好镇 人机对抗发生率较高 68%较低 43%静 镇痛药需要量较多 较少质 EEG恢复 60min 20min量 颅内高压 轻度 中度 交感神经活性 轻度 明显药理特性比较得普利麻清除半衰期明显短于咪唑安定，代谢更迅速得普利麻清除半衰期明显短于咪唑安定，代谢更迅速1.丙泊酚注射液说明书2.Allonen H et al.et al.Clin Pharmacol Ther.19
6、81 Nov;30(5):653-61.清除半衰期（min)30 60144得普利麻：镇静起效时间明显优于咪唑安定得普利麻：镇静起效时间明显优于咪唑安定曾军，等.医师进修杂志(内科版).2004;27(5):11-2.起效时间(s)28.363（n=30）（n=30）P0.01得普利麻：恢复清醒时间明显优于咪唑安定得普利麻：恢复清醒时间明显优于咪唑安定完全清醒：Ramsay镇静2级以上曾军，等.医师进修杂志(内科版).2004;27(5):11-2.22.1124(n=30)(n=30)停药后完全清醒时间(min)P0.01对于需要镇静的肝肾功能受损者对于需要镇静的肝肾功能受损者 得普利麻适用
7、于肝功能不全的患者得普利麻适用于肝功能不全的患者体内清除率(L/min)1.561.75NS1)Servin F,et al.Br J Anaesth.1990;65(2):177-83.得普利麻适用于肝功能不全的患者得普利麻适用于肝功能不全的患者得普利麻存在肝外代谢途径，肝功能不全对其得普利麻存在肝外代谢途径，肝功能不全对其体内清除率及清除半衰期等无显著影响体内清除率及清除半衰期等无显著影响1,2在低白蛋白水平及肝硬化患者中，咪唑安定的在低白蛋白水平及肝硬化患者中，咪唑安定的代谢明显受损，清除时间显著延长代谢明显受损，清除时间显著延长3,41)Veroli P,et al.Br J Anae
8、sth.1992;68(2):183-6.2)Servin F,et al.Br J Anaesth.1990;65(2):177-83.3)Vree TB,et al.Clin Pharmacol Ther.1989;46(5):537-44.4.MacGilchrist AJ,et al.Gut.1986;27(2):190-5.得普利麻适用于肾功能不全的患者得普利麻适用于肾功能不全的患者Ickx B,et al.Br J Anaesth.1998;81:854-60.得普利麻适用于肾功能不全的患者得普利麻适用于肾功能不全的患者 得普利麻的药代动力学参数在肾衰患者中与正得普利麻的药代动力学
9、参数在肾衰患者中与正 常肾功能对照组中相似常肾功能对照组中相似 在急性肾功能不全患者中，咪唑安定及其活性在急性肾功能不全患者中，咪唑安定及其活性 代谢产物的清除半衰期均显著延长，因此必须代谢产物的清除半衰期均显著延长，因此必须 注意剂量的调整注意剂量的调整 1)Ickx B,et al.Br J Anaesth.1998;81:854-60.2)Driessen JJ,et al.Acta Anaesthesiol Belg.1991;42(3):149-55.3)Jacobi J,et al.Crit Care Med.2002;30(1):119-41.得普利麻具有出色的安全性得普利麻具有
10、出色的安全性Horn E,et al Gastrointest Endosc Clin N Am.2004;14(2):247-68 得普利麻具有出色的得普利麻具有出色的安全性安全性咪唑安定肝功能受损患者肝功能受损患者 肾功能受损患者肾功能受损患者 对于肝对于肝肾功能受损的患者，需慎用咪唑安定肾功能受损的患者，需慎用咪唑安定但可以放心使但可以放心使用用得得普利麻普利麻得普利麻得普利麻抑菌配方抑菌配方是是ICU镇静的首选镇静的首选得普利麻具有出色的安全性得普利麻具有出色的安全性抑菌配方的概念抑菌配方的概念抑菌配方是指在与原配方相当的不同浓度水平上加入抑菌配方是指在与原配方相当的不同浓度水平上加入
11、添加剂与二价金属阳离子（如添加剂与二价金属阳离子（如Ca2+和和 Mg2+）鳌合）鳌合（结合），使其不能被细菌所利用，具有抑菌性。（结合），使其不能被细菌所利用，具有抑菌性。Pharmaceutical Microbiology.Sixth Edition.Eds W B Hugo and A D Russell.Publishers Blackwell Science抑菌配方的由来抑菌配方的由来临床麻醉过程中存在着微生物污染，原配方临床麻醉过程中存在着微生物污染，原配方无法抑制细菌生长。无法抑制细菌生长。Batai et al 1999,European J.Anaesthesiology
12、16,pp425-440Tessler et al 1993,Canadian Journal of Anaesthesia 40(5)Magee et al 1995,European J Anaesthesiology 12,suppl 12,pp 41-43美国感染群数美国感染群数201612840198919901991199219931994美国开始使用丙泊酚一年后发生术后感染高峰迎来第二个发病高峰得普利麻抑菌配方的优点得普利麻抑菌配方的优点在得普利麻中加入依地酸二钠，抑制微生物的生长，在得普利麻中加入依地酸二钠，抑制微生物的生长，使有效的抑菌技术更有保障使有效的抑菌技术更有保障得普
13、利麻抑菌配方，防止发生意外污染，得普利麻抑菌配方，防止发生意外污染，更适合长时间更适合长时间ICU镇静输注镇静输注Hart-B European Journal of Anaesthesiology 2000,17(1),pp 71 73Trissel LA,American Journal of Health-System Pharmacy 1997 54(11)1st Jun pp 1287-1292得普利麻抑菌配方抑制细菌生长得普利麻抑菌配方抑制细菌生长Hart 2000,European Journal of Anaesthesiology 18,pp 71-73得普利麻抑菌配方有效抑
14、制镇静过程过中的细菌生长得普利麻抑菌配方有效抑制镇静过程过中的细菌生长每毫升不同时间存活的菌落数值54.543.532.521.510.50短梗霉菌白色念珠菌绿脓杆菌大肠杆菌NINININI 0 24小时 48小时NI =活菌计数 没有增加得普利麻抑菌配方防止发生意外污染得普利麻抑菌配方防止发生意外污染Hart B.European Journal of Anaesthesiology 2000;17(1):71-73得普利麻抑菌配方使镇静后的污染明显减少得普利麻抑菌配方使镇静后的污染明显减少1989 1990 1991 1992 1993201612840美国感染群数1994 1995 19
15、96 1997 1998 1999年份美国开始使用含有EDTA抑菌配方的得普利麻，逐渐杜绝丙泊酚意外污染所导致的感染得普利麻抑菌配方的安全性得普利麻抑菌配方的安全性含含EDTA抑菌配方的得普利麻和普通得普利麻抑菌配方的得普利麻和普通得普利麻相比：相比：l没有药代动力学差异没有药代动力学差异l在临床上，患者的心率和平均动脉压没有改变在临床上，患者的心率和平均动脉压没有改变Hannallah R,et al,Anesthesia and Analgesia.1997;84(2S):abs S433Cohen IT,et al.Anesth Analg.2001;93(1):106-111镇静质量比
16、较得普利麻是得普利麻是ICU镇静的首选镇静的首选得普利麻帮助达到满意的镇静效果得普利麻帮助达到满意的镇静效果得普利麻能迅速调节镇静深度得普利麻能迅速调节镇静深度最新美国危重病成年患者持续使用镇静剂和止痛剂的临床实践指南建议：对于需要快速苏醒的患者（例如，进对于需要快速苏醒的患者（例如，进行神经学评价或拔管），首选丙泊酚镇静行神经学评价或拔管），首选丙泊酚镇静得普利麻帮助达到满意的镇静效果（得普利麻帮助达到满意的镇静效果（1）Chamorro C et al Crit Care Med 1996;24:932-939得普利麻更容易达到满意的靶镇静疗效得普利麻更容易达到满意的靶镇静疗效76.5%66.2%达到满意镇静的比例（达到满意镇静的比例（%）P0.01得普利麻帮助达到满意的镇静的效果（得普利麻帮助达到满意的镇静的效果（2）得普利麻治疗期间达到靶镇静评分的时间显著增加得普利麻治疗期间达到靶镇静评分的时间显著增加Boyd o,et al Can J Anaesth.1993;40:1142-11471009080706050403020100P0.01达到靶镇静评分的时间达到靶镇静评分的
