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1、门静脉高压症病人的护理Portal hypertension定义定义u通过肝脏的门静脉血流受阻，血流淤滞通过肝脏的门静脉血流受阻，血流淤滞或肝血流量增加，引起门脉系压力增高或肝血流量增加，引起门脉系压力增高的临床综合征称门静脉高压症。的临床综合征称门静脉高压症。解剖与生理概要u正常门静脉压约1.27-2.35kPa(13-24cmH2O)之间，平均1.76kPa(18cmH2O)左右；肝静脉压0.49-0.88kPa(5-9cmH2O)。u门静脉主干是由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，后者收集肠系膜下静脉的血液。u肝是人体唯一享受双重血液供应的器官。正常肝血流量1500ml/min，约是心输出量
2、的20%-25%。门静脉特点u位于两个毛细血管网之间，一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝窦（肝的毛细血管网）；u与腔静脉系之间有四个交通支，即胃底、食管下段交通支，直肠下端、肛管交通支，前腹壁交通支和腹膜后交通支；门静脉特点u无瓣膜，其压力通过流入的血量和流出阻力形成并维持。u门静脉和肝动脉之间关系密切：当门静脉血流增加，肝动脉血流就减少；如门静脉血流减少，肝动脉血流即增加。定义与分类u门静脉压力超过24cmH2O或2.35kPa时称门静脉高压症（portal hypertension=PH);u临床表现为脾肿大、脾功能亢进，进而发生食管胃底静脉曲张、呕血和黑便，以及腹水等
3、症状；u门静脉血流阻力增加是门静脉高压症的始动因素，按阻力增加的部位，将门静脉高压症分为肝前、肝内和肝后三型。肝内型门静脉高压症u窦前阻塞-血吸虫病性肝纤维化u窦型-肝炎后肝硬化u窦后阻塞-肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化u（1）增生的纤维索和再生的肝细胞结节挤压肝小叶内的肝窦，使其变窄或闭塞，导致门静脉血流受阻；u（2）位于肝小叶间汇管区的肝动脉小分支和门静脉小分支之间的许多动静脉交通支在肝窦受压和阻塞时即大量开放，压力高8-10倍的肝动脉血流直接反注入压力低的门静脉小分支；病因u肝前型常见病因是肝外门静脉血栓形成（脐炎、腹腔内感染如急性阑尾炎和胰腺炎、创伤等）、先天性畸形（闭锁、狭窄或海绵样变等）
4、和外在压迫（转移癌、胰腺炎等）。u肝后型常见病因有Budd-Chiari综合征、缩窄性心包炎、严重右心衰竭等。肝前型门静脉高压症u单纯脾静脉栓塞多继发于胰腺炎或肿瘤，此时肠系膜上静脉和门静脉压力正常，左侧胃网膜静脉成为主要侧支血管，胃底静脉曲张较食管下段静脉曲张显著，称左侧门静脉高压症。u肝功能多正常或轻度损害，预后较肝内型好。病因u在欧美多数是由于肝静脉栓塞（真性红细胞增多症、抗凝血酶III缺陷）；u在亚洲或欧美的亚裔人多数是由于肝上下腔静脉和肝静脉的隔膜形成、狭窄、闭锁；u肿瘤或感染性病变等侵犯或压迫肝静脉或肝段下腔静脉检查方法u彩色多普勒超声：肝静脉和下腔静脉的通畅情况、血流方向和特征；
5、uMRIu下腔静脉和肝静脉造影：u肝活检病理生理u脾肿大、脾功能亢进u交通支扩张u腹水u门静脉高压性胃病u肝性脑病或门体性脑病交通支扩张u直肠上、下静脉丛扩张-继发性痔；u脐旁静脉与腹上、下深静脉交通支扩张-前腹壁静脉曲张（海蛇头）；u腹膜后的小静脉扩张、充血-腹膜后出血；交通支扩张-食管下段、胃底区u离门静脉主干和腔静脉最近，压力差最大，受门静脉高压的影响最早、最显著；u距食管、胃交界处5cm长的远端食管静脉主要位于固有层而不是在粘膜下层；u肝硬化病人常有胃酸反流，腐蚀食管下段粘膜引起反流性食管炎；u坚硬粗糙食物的机械性损伤，以及咳嗽、呕吐、用力排便、重负等使腹腔内压突然升高；腹水u门静脉压
6、力升高使毛细血管床的滤过压增加，增加静脉端血管内液体外流；u肝硬化蛋白合成力下降，血浆胶体渗透压下降；u淋巴液生成增加；u中心血流量降低，继发刺激醛固酮分泌过多，导致钠、水潴留；临床表现u症状：（1）脾肿大、脾功能亢进；（2）呕血或黑便；（3）腹水；（4）非特异性全身症状；（5）肝昏迷u体征：（1）脾大；（2）黄疸；（3）腹水；（4）慢性肝病体征如蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育、睾丸萎缩等；（5）前腹壁静脉曲张；（6）肝触诊；u化验检查：（1）血象；（2）肝功能检查；（3）凝血像；（4）肝炎系列；（5）AFP测定辅助检查u腹部超声检查与多普勒超声u食管吞钡X线检查u腹腔动脉造影u肝静脉造影Chil
7、d肝功能分级ABC血清胆红素（umol/L)小 于3 4.234.2-51.3 大 于5 1.3血浆清蛋白(g/L)大 于3 530-35小 于3 0腹水无易控制难控制肝性脑病无轻重、昏迷营养状态优良差、消耗性食管胃底曲张静脉破裂出血u非手术治疗：肝功能储备Child C级的病人。初步处理-输血、输液、抗休克；药物治疗；内镜治疗；三腔管压迫止血；经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）u手术治疗：肝功能储备Child A或B级的病人。根治性方法-肝移植；姑息性方法-分流术或断流术；药物治疗u垂体后叶素及其衍生物三甘氨酰赖氨酸垂体后叶素（可力新）u-受体阻滞剂-普萘洛尔、纳多洛尔、阿替洛尔u生长抑素-
8、奥曲肽和施他宁u血管扩张剂硝酸甘油和5-单硝基异山梨醇酯三腔管压迫止血u原理：利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲静脉，以达止血目的；u适应证：对血管加压素或内镜治疗食管胃底静脉曲张出血无效的病人；u构造：一腔通圆形气囊，充气后压迫胃底；一通椭圆形气囊，充气后压迫食管下段；一通胃腔，经此腔行吸引、冲洗和注入止血药。三腔管用法u先向两个气囊各充气约150ml,气囊充盈后应是膨胀均匀，弹性良好；将气囊置于水下，证实无漏气后，即抽空气囊，涂上石腊油，从病人鼻孔缓慢地把管送入胃内；边插边让病人作吞咽动作，直至管已插入50-60cm，抽得胃内容为止。u先向胃气囊充气150-200ml后，将管向外拉提
9、，感到管子不能再被拉出并有轻度弹力时予以固定或利用滑车装置在管端悬以重量约0.5kg的物品，作牵引压迫。三腔管用法u观察止血效果，如仍有出血，再向食管气囊注气100-150ml（压力10-40mmHg)；u放置三腔管后，应抽出胃内容，并用生理盐水反复灌洗，观察胃内有无鲜血吸出；如无鲜血，同时脉搏、血压渐趋稳定，出血已基本控制。u通常用于对血管加压素或内镜治疗食管胃底静脉曲张出血无效的病人。三腔管压迫止血注意u病人应侧卧或头部侧转，便于吐出唾液，吸尽病人咽喉部分泌物，以防吸入性肺炎；u严密观察，慎防气囊上滑堵塞咽喉引起窒息；u一般放置24小时，如出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊，再观察1
10、2-24小时，如确已止血，才将管慢慢拉出；u放置时间不宜持续超过3-5天，每隔12小时，应将气囊放空10-20分钟；如有出血即再充气压迫。急诊手术适应证u非手术治疗治疗（包括内窥镜硬化剂治疗或套扎术）无效，曲张静脉持续出血；u长期硬化剂治疗无效；u胃底静脉曲张或门静脉高压性胃病出血，且急诊药物治疗无效；u非手术治疗48小时未控制急性出血即认为治疗无效；门体分流术u非选择性分流：（1）门-腔静脉端侧分流术；（2）门-腔静脉侧侧分流术；（3）肠系膜上-下腔静脉“桥式”分流术；（4）中心性脾-肾静脉分流术；u选择性分流：远端脾-肾静脉分流术u限制性分流：（1）限制性门-腔静脉分流（侧侧吻合口控制在1
11、0mm）；（2）限制性门-腔静脉“桥式”分流（桥式人造血管口径为8-10mm）断流术u贲门周围血管离断术u食管横断再吻合术uSugiura手术u根治性食管胃切除术u食管下段、近端胃切除和脾切除术断流术适应证u门静脉循环中没有可供与体静脉吻合的通畅静脉者；u肝功能差（C级）者；u既往分流手术和其他非手术疗法失败而又不适合分流手术的病人；u45床 李锡明 男 28岁 2014年10月28日以“门静脉高压要求手术治疗”转入我科，生命体征平稳，于10月31日 在全麻下行“脾切除加贲门周围血管离断术加腹部探查术”，术后14：20回病房，麻醉清醒，一级护理，禁食水，持续胃肠加压，吸氧3升/分，心电监护示波
12、：窦性心律，律齐。一根腹腔引流管尿管均通畅分别接无菌引流袋，测CVPq12h,今日术后第5天u心电图：正常心电图uCT:肝硬化，脾大，腹水，提示门脉高压u心脏彩超：二尖瓣关闭不全u病理：慢性脾淤血术前护理1 焦虑：与担心手术预后有关措施：1.为病人提供一个安全舒适的环境，使病人心情舒畅 2.讲解手术治疗的重要性，减轻其顾虑 3.介绍同类手术患者的康复情况，现身说法，增加其信心 2.知识缺乏 缺乏疾病相关知识 措施：1向病人讲解疾病相关知识 2讲解检查及配合方法 3完善术前准备护理诊断/护理问题u恐惧：与突然大量呕血、便血有关；u组织灌流量不足：与食管胃底曲张静脉破裂出血有关；u体液过多：与肝功
13、能损害致低蛋白血症、血浆胶体渗透压降低及醛固酮分泌增加有关；u潜在并发症：上消化道大出血、术后出血、肝性脑病、静脉血栓形成与多器官功能不全；u 营养失调：与胃肠减压，禁食水有关预期目标u病人未出现出血、肝性脑病、静脉血栓等的并发症；u病人的体液不足得到改善；u病人的腹水减少，体液平衡能得到维持；u病人肝功能和营养状况得到改善；u病人能正确描述预防再出血的有关知识；预防再出血u休息与活动：合理休息与适当活动，避免过于劳累，如出现头晕、心慌和出汗等不适，立即卧床休息。u饮食：禁烟酒、少喝咖啡和浓茶；避免进食粗糙、干硬、带骨、渣或鱼刺、油炸及辛辣食物；饮食不宜过热，以免损伤食管粘膜而诱发上消化道出血
14、。u避免引起腹压升高的因素：剧烈咳嗽、喷嚏、便秘、用力排便等。减少腹水形成或积聚u注意休息：尽量平卧，以增加肝、肾血流灌注；若有下肢水肿，可抬高患肢减轻水肿。u限制液体和钠的摄入：每日钠摄入量限制在500800mg（氯化钠1.22.0g）内，进液量约为1000ml；少食含钠高的食物，如咸肉、酱菜、酱油、罐头和含钠味精等。u测量腹围和体重：每天测腹围一次，每周测体重一次；标记腹围测量部位。u按医嘱使用利尿剂：如氨苯喋啶同时记录每日出入液量，并观察有无低钾、低钠血症。改善营养状况，保护肝脏u加强营养调理：肝功能尚好者，宜给高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食；肝功能严重受损者，补充支链氨基酸，限制芳
15、香族氨基酸的摄入。u纠正贫血、改善凝血功能：贫血严重或凝血机能障碍者可输注新鲜血和肌肉注射维生素K，改善凝血功能；血浆白蛋白底下者，可静脉输入人体白蛋白等。u保护肝脏：给予肌苷、乙酰辅酶A等保护肝药物，避免使用红霉素、巴比妥类、盐酸氯丙嗪等有损肝脏的药物。健康教育u向病人说明休息、饮食与门静脉高压症的发病有密切的关系，避免劳累和较重的体力活动。u禁酒、烟，少喝咖啡、浓茶，避免粗糙、干硬、过热、辛辣食物，以免损伤食管和胃粘膜，诱发出血。u注意自我保护，用软牙刷刷牙，避免牙龈出血；防外伤。u按医嘱服用保肝药物，定期复查肝功。u保持心情舒畅，避免情绪波动诱发出血。出院健康指导u饮食：u活动：u避免引起腹内压增高的因素：u保持乐观、稳定的心理状态；u指导病人戒烟、戒酒；u注意自身防护，防止外伤；u告诉病人定时复诊；
