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1、食管外科手术中食管外科手术中意外损伤及处理意外损伤及处理 在食管外科手术中，由于食管相邻的脏器较多，尤其是食管癌切除手术范围涉及到颈、胸、腹三个领域，在操作中为了彻底清除肿瘤，清除有关部位淋巴结，手术不仅难度较大，而且操作较为复杂，术中难免会发生一些意外损伤，如不能及时处理，会造成严重后果。以下介绍几种术中常见意外损伤的原因、预防及处理方法。主动脉损伤 奇静脉损伤 气管、支气管损伤 胸导管损伤 胃左动脉损伤 脾损伤 喉返神经损伤 胰腺损伤主动脉损伤损伤的常见部位及处理损伤的常见部位及处理 胸主动脉与食管在解剖位置上相毗邻，在进行食管癌切除术时，遇到肿瘤外侵较重，稍有不慎就会造成主动脉的损伤出血
2、。损伤的部位常发生在主动脉弓下缘和降主动脉。一种情况是胸主动脉的小动脉支处理不当，血管回缩后用血管钳或鼠齿钳钳夹，造成主动脉破裂出血；另一种情况是肿瘤外侵入血管，游离时直接损伤，造成主动脉内膜破裂。有文献介绍,主动脉出血可用无损伤钳钳夹血管壁后进行修补,也可在常温下临时阻断主动脉5-6分钟,快速将破口修补。但对于高龄、动脉硬化严重者应相当慎重。对可先用手指压迫或用无损伤钳作侧壁钳夹止血，用无损伤线间断缝合修补 或者用手指按压出血处，用无损伤针及20涤纶线携带一个11.5大的涤纶 补片，由按压止血处的手指上沿进针由指端下沿出针，用缝线另一端的针由距离前一针0.6处再缝一针。两根针再次穿过另一块补
3、片。抽出按压出血处的手指，结扎涤纶线，每个缝线打结56次。如仍有小渗血可补缝数针。在情况下，可一边用手指压迫止血，一边游离该部主动脉的全周，然后用合成人造血管或涤纶布剪成适当宽条单层包绕主动脉出血口，加以止血缝合固定使之有适当压力，但不使主动脉发生狭窄即可。降低损伤发生的注意事项降低损伤发生的注意事项 为避免术中发生主动脉损伤，手术者应在术前了解患者的钡餐X线片及胸部CT片观察肿瘤是否侵及主动脉，能否切除。如估计外侵严重切除困难时，应在术前给予放射治疗40GY，使肿瘤缩小成瘢痕状，便于术中分离。术中应探查清楚食管病变与主动脉关系，遇到“冻结”状态时，不要勉强手术，如系癌性粘连或病变食管与主动脉
4、粘连为坚韧纤维瘢痕组织，如有切除可能应在食管与主动脉壁之间界线中采用仔细的锐性分离。若遇食管病变确已侵及主动脉，但范围不大，必要时可做姑息性切除，将小部分癌瘤残留于主动脉壁上，术中标记银夹，术后给与放射治疗。在食管癌手术切口的选择上，肿瘤位于主动脉弓平面及主动脉弓以下水平时，主张从左侧开胸切除，如术中发生主动脉损伤，处理较为方便。若在右侧开胸时发生主动脉损伤，则处理十分困难。奇静脉损伤 奇静脉在胸腔位于胸主动脉和胸导管的右侧，与食管相邻，于主动脉弓下缘平面向前经食管后方，跨过右主支气管上方进入上腔静脉，在这个部位与食管关系较为密切。在食管癌手术操作中，遇见肿瘤侵及奇静脉时往往在游离食管时损伤奇
5、静脉。另外也可发生在术者对游离食管缺乏经验，分不清食管与奇静脉的位置关系而误伤奇静脉。这些情况大多发生在经左侧开胸行食管病变切除时。降低奇静脉损伤的注意事项降低奇静脉损伤的注意事项 手术者在主动脉弓下及弓后游离食管操作时应尽量贴近食管壁，尽量看清食管与奇静脉的位置。在奇静脉表面覆有右侧纵隔胸膜，在主动脉弓下进行食管分离时要用剪刀或手指将右侧胸膜及奇静脉同时推离食管避免引起损伤。在探查游离食管胸中、上段病变时，若发现肿瘤向后外侵及奇静脉或包绕奇静脉时，应切开主动脉弓上缘左侧壁层胸膜，游离结扎血管2-3支左右，把主动脉弓游离向上牵拉翻起，这样才能暴露出右主支气管与奇静脉，看清病变与奇静脉、胸导管的
6、关系。在奇静脉入上腔静脉近心端，用无损伤钳钳夹，切断并缝扎住，另外在奇静脉远心端也采用钳夹、切断缝扎方法处理，将肿瘤与奇静脉一并切除，这样处理较为安全。尽量避免用粗暴手法将肿瘤与奇静脉分开，否则一旦引起出血，在无准备情况下处理十分困难。如果在术中发现奇静脉损伤出血时，应立即剪开纵隔胸膜看清奇静脉出血部位，可用手拿小纱布块伸入主动脉弓下，向右后侧脊柱方向按压止血。如损伤更靠近近心端者则须用手指紧捏右主支气管根部上方控制出血，同时把奇静脉远心端迅速结扎。然后在吸引器配合下，助手用拉钩将主动脉弓向上翻起，尽量暴露出右主支气管及奇静脉，洗净积血后看清血管与肿瘤的界限，用剪刀沿血管壁外解剖分离，多能找出
7、损伤破口。此时可用血管钳分离出奇静脉近心端，紧贴右主支气管用无损伤钳钳夹，或套线进行全周结扎。由于近、远心端全部切断，一般都能止住血。千万防止盲目钳夹造成奇静脉更大损伤，甚至断裂回缩右侧，使止血困难。也要防止采用单纯钳夹奇静脉一部分即给予结扎或缝扎的方法，这种结扎或缝扎方法极易脱落造成再次出血。游离清楚后对奇静脉的止血方法必须从破口的远近端进行钳夹切断，再粗丝线双重结扎或套线进行全周结扎，才较可靠。食管病变位于胸中、下段者，则可将奇静脉受侵部分上下两端分离后钳夹切断结扎，和食管肿瘤一并切除。在分离此段食管病变引起损伤出血，处理较为方便。气管、支气管损伤损伤常见部位、原因及发生情况损伤常见部位、
8、原因及发生情况 食管肿瘤外侵或区域淋巴结转移常常累及气管、支气管。手术者在游离位于食管中、上段病变时，易损伤气管膜部,尤其隆突上方4cm 以内,由于常采用左胸后外侧切口，该段食管受主动脉弓遮挡，暴露不充分，解剖带有盲目性而易误伤气管、支气管。另外，双腔气管插管球囊张力过高致气管膜部撕裂,这种并发症文献也有报道,值得引起麻醉科及外科医师注意。气管、支气管损伤在文献报告发生率1.0%左右。气管的损伤多在肿瘤侵及气管膜部的游离中钝性分离造成损伤。左、右支气管的损伤有因肿瘤直接侵及在游离中损伤，或在因隆突下肿大淋巴结团块嵌入气管，清除时造成损伤。预防预防 正确游离食管肿瘤与气管间的粘连,是食管癌手术中
9、预防气管损伤的关键。对粘连较重者,防止气管膜部过度牵拉成角,并采用直视下锐性分离,大多可顺利切除肿瘤而避免气管损伤。切忌采用粗暴的钝性分离或盲目的游离解剖，否则会造成气管损伤或肿瘤残留。对术前食道钡餐造影发现食管前壁有溃疡性龛影,肿瘤软组织肿块压迫气管者,常提示肿瘤已外侵气管膜部,应作纤维支气管镜检查,并对其检查结果进行评估。a.若肿瘤侵袭性紧密外压气管、支气管，膜部膨隆,隆突增宽,管腔狭窄,但粘膜纹理尚正常者,术中解剖游离肿瘤时应以锐性解剖为主,气管、食管之间尚有间隙,多数病例尚可根治。b.肿瘤侵入气管、支气管,尚未穿透粘膜,局部粘膜红润、肿胀,红白相间,粗糙糜烂或凹凸不平,说明肿瘤已明显侵
10、入气管,术中应仔细判定气管、支气管受侵部位,清楚辨认解剖,仔细手术操作,尽量采用锐性解剖,避免钝性游离。c.若肿瘤侵犯并穿透气管、支气管壁,粘膜破碎,肿块呈结节样新生物突入腔内或部分堵塞气管、支气管腔,或肿瘤溃破穿透,可见气管 食管瘘口,则说明肿瘤已侵犯气管壁全层,应避免开胸而选其他方法治疗。左胸入路术中发现食管肿瘤外侵明显,可能损伤气管时应及时切断1 2 对肋间血管,翻起主动脉弓,改善暴露,在直视下仔细解剖,避免损伤气管膜部。术前已明确肿瘤有轻度外侵气管膜部时,则应采用右侧入路剖胸,以减少误伤气管膜部的可能性。且经右胸后外侧切口游离食管病变时发生气管膜部或左右支气管损伤，处理较左侧方便。所以
11、有部分术者主张经右侧开胸切除位于气管隆突部位以上的食管肿瘤，不无道理。损伤后的处理损伤后的处理 遇有气管或支气管损伤，应首先细心用剪刀锐性解剖，把食管病变从气管膜部或支气管分离下来，使损伤部位暴露清楚。其次将气管周围加以游离以减少气管本身的张力。如损伤，因暴露不好而处理困难，可切开主动脉弓上缘左侧壁层胸膜，游离结扎1-2支肋间血管将主动脉弓翻起，这样才能充分暴露主动脉弓后气管膜部，处理较为方便。损伤的多无整齐的切口，又受癌组织侵犯，呈水肿、炎变，不易缝合，一般多采用细丝线或无损伤线行支气管粘膜外对拢缝合，也不宜缝合过多，因张力过大可造成撕裂或术后支气管狭窄。如有边缘严重破损不整，可稍予修剪，切
12、勿剪去太多给缝合造成困难。缝合完毕后，再用胸膜或心包包绕加固。对部分因肿瘤侵犯破损较大而无法修补时，可将此段气管切除用无损伤线对端缝合，也较为安全。手术中发生气管、支气管损伤者，在切除食管病变后应将胃经食管床拉至颈部，行食管胃颈部吻合术。这样做一则可以防止胸腔感染影响气管愈合，二则胸胃位于食管床，紧贴气管膜部和支气管，可对损伤部位起粘连保护作用。对术中在清除淋巴结团块或因暴露不好误伤气管、支气管时，可直接采用细丝线或无损伤线缝合。对病变范围不大者，可行右侧开胸将肿瘤和受侵气管部分一并切除，气管对端吻合也能取得较好的疗效。胸导管损伤损伤原因损伤原因(一)胸导管局部解剖及组织结构的特殊性。胸导管于
13、第五胸椎处渐由右转移向左侧,斜经主动脉和食管后方达脊柱左前方,有重要脏器伴其左右,解剖结构复杂,视野不够清楚,加之癌组织常侵犯周围组织,手术时易遭损伤;胸导管管壁呈半透明状,管径小(25mm),与周围组织极易混淆。另外胸导管的解剖变异也是手术者值得重视的问题，胸导管可分为单干型、双干型和分叉型，术中应将分支与总干分别结扎。(二)术者警惕性不高,忽略了胸导管的解剖特性和损伤的可能性。有时癌组织外侵浸润胸导管,误认为纤维索,切断后不予结扎。操作不够仔细也是可能的原因之一。(三)切口选择不当。中上段食管癌,选择左胸径路,在分离主动脉后方食管时无法在直视下操作,手法上钝性分离较多,而此处胸导管恰由脊柱
14、右前方移向左侧,损伤机会加大。常见损伤部位常见损伤部位 一、发生在食管肿瘤床，特别是胸中、上段癌有较重外侵或肿瘤直接侵及胸导管，需要进行锐性剥离及解剖时；二、经左胸在主动脉弓上三角进行食管游离和操作时。在此部位胸导管由下向上向前斜过食管左侧壁进入颈部，在切开这一部位纵隔胸膜时经常能损伤胸导管。术中注意事项及处理术中注意事项及处理 避免弓上三角胸导管损伤的方法是在弓上三角后上方用镊子夹起纵隔胸膜，再用剪刀将其剪开（胸导管位于弓上三角的前内侧），沿裂口用剪刀向下纵行分离纵隔胸膜暴露出胸导管，然后用手指在弓下紧贴食管表面向弓上分离扩大切口，这时胸导管即被向后推移。在游离食管肿瘤的手术操作中，要尽量避
15、免胸导管的损伤，如与肿瘤粘连，尽可能将其分离开，在肿瘤外侵胸导管时将其与病变一并切除。两端必须用粗丝线结扎。术中遇到胸导管损伤时，可见透明无色的液体流出，此时必须沿纵隔胸膜找到胸导管上下端，分别用粗丝线结扎，同时要附加膈上低位结扎术。术毕关胸前应常规检查纵隔创面渗血、渗液情况，如有清凉液体渗出，表示淋巴液外溢，此点有助于去发现胸导管损伤。正确结扎胸导管的部位和方法应该在行食管及胃游离完毕，行食管弓上或颈部吻合前，行膈上低位结扎胸导管。结扎在膈肌上5cm处（第8、9胸椎水平）纵行切开纵隔胸膜，在胸主动脉与奇静脉之间分离出整块组织，最好能看清其中胸导管主干，用10号粗丝线予以结扎，避免采用盲目结扎
16、的方法。结扎时不易过松或过紧。胃左动脉损伤 食管癌或贲门癌经胸或经腹手术游离胃左动脉时，会因该处有转移淋巴结或侵犯胃左动脉的肿瘤，或结扎线脱落而造成胃左动脉损伤出血。遇到出血时，应迅速用手指夹纱布块压迫胃左动脉残端所在处，吸净积血，在暴露良好的情况下用无损伤钳或鼠齿钳钳夹止血处，最后牢固缝扎。如何预防胃左动脉出血，手术者要熟悉胃左动脉的解剖部位，尤其肥胖患者游离和暴露较为困难，发现胃左动脉处有转移淋巴结或外侵肿瘤时，一定要把周围部位游离，暴露清楚，必要时可扩大切口，然后再细心解剖剥离，一直游离到胃左动脉根部。处理胃左动脉时要钳夹两把血管钳在腹腔端，然后再结扎两道或结扎、缝扎各一道以防止脱落。另外，由于胃左动脉位置较深，附近血管又多，要防止游离时损伤附近血管造成出血。脾损伤 食管癌根治术中因脾脏损伤出血或者脾脏解剖学结构变异等因素导致意外切除的发生率较低。但对食管手术中的脾意外损伤仍要提高警惕。损伤原因损伤原因 全身麻醉时肌肉松弛效果差,加上切口过小、脾周围有粘连及上腹部手术后粘连、肥胖等因素,腹腔显露不清使手术操作困难,强力牵拉胃致脾损伤。术中使用拉钩不当引起脾损伤。游离胃时,分离胃短
