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1、食道调搏术的临床应用食道调搏术的临床应用 食道调搏术 经食道心脏调搏是一种无创性的临床电生理诊断和治疗技术。它包括经食道心房调搏和经食道心室调搏 食道和心脏解剖关系密切，都位于纵隔内，心脏在前，食道在后，食道的前壁与左心房后壁紧贴在一起。利用这种解剖关系，应用食道调搏仪，将食道电极安置于心房后部的食道内，通过发出或调整程序刺激来描记心电活动。同时记录体表心电图 这样便可以对人体心脏各个部位的电生理参数进行测量，如测定心脏窦房结及窦房传导功能、房室传导功能，揭示心律失常的发生机理，诱发某些不易观察到的心律失常，为体表心电图某些图形的分析、诊断提供确切的依据，以指导进一步治疗，如心脏电消融术、抗心
2、律失常药物疗效的判定及调整。并可终止某些类型的快速心律失常及通过超速负荷试验诊断冠心病 经食管导联心电图，能很好地显示P波，对区别房性与室性心动过速，极为有用。而且设备要求简单，操作方便，安全可靠，适合于普及应用。测得的各项心电参数与心内刺激法所得的参数相关性良好。对于房室传导功能的评价，以及对房室传导阻滞和旁路的定位，尚处于探索阶段临床应用范围 w1、测定窦房结功能。主要测定窦房结恢复时间、窦房结传导时间、窦房结不应期w2、测定全传导系统的不应期。主要测定窦房结、心房、房室结、希一蒲系及心室的不应期w3、预激综合征中的应用。可用来测定旁道的不应 期，制造完全预激图形、诊断隐性预激、多旁道预激
3、、研究预激综合征并发心律失常的机制。为进一步治疗选择合适的治疗方案w4、阵发性室上性心动过速中的应用。研究室上速的发病机理，诱发和终止室上速，测定室上速患者的诱发带，有助于室上速的治疗和预后的估计，也有助于药物治疗效果的客观评价和治疗药物的筛选w5、研究和诊断某些特殊的生理现象。如隐匿性传导、超常传导、房室结双通道及裂隙现象6、药物研究中的应用，可用来研究和评价某种药物对心脏传导系统的影响，从而揭示和解释抗心律失常药物的作用机理7、作为临时起搏器，用于房室传导阻滞和心跳骤停病人的抢救。也可作为心脏电复律术和外科危重病人手术时的保护措施窦房结功能检测 电生理研究窦房结功能具有客观、精密、敏感、重
4、复性好等优点,无创的食道调搏与有创的心内调搏结果相关性好,故已被广泛应用与接受 适应症：临床有脑、心、肾供血不足的表现，怀疑病窦综合征，而心电图或holter等辅助检查无证据者一、窦房结功能检测的主要指标 SNRT窦房结恢复时间，SACT窦房传导时间，窦房结不应期二、SNRT测定 1、停药：检查前停用影响窦房结功能或影响自主神经张力的药物48小时，或该药的5个半衰期 w2、检测方法和机理：机理：超速起搏剌激神经末梢释放乙酰胆碱,并影响离子泵活性,从而抑制窦房结的自律性。窦房结功能正常时抑制程度轻，调搏后功能恢复很快，SNRT短。SSS则抑制程度重，功能恢复慢，SNRT长。方法：1，A程序S1S
5、1刺激 2，以高于自身心率10次/分的频率分级递增刺激，每次提高刺激频率20次/分 3，刺激时间3060S 4,刺激终点aAVN文氏下传bSNRT不再延长w3、测量方法：测量每级刺激的最后一次脉冲信号到第一个窦性P波起点之间的时距，取各级刺激后的最大值即为该受检者的SNRT w4、正常值:SNRT2000ms可诊断SSS，5000ms为安装起搏器的适应症w5、SNRT在正常范围不具有排除SSS诊断的意义 影响测值的有关因素:一般起搏频率为120 次/分时可获SNRTmax,但部分病窦患者要在80次/分甚至60 次/分时方能获得SNRTmax。起搏时间小于30 秒时不能获得SNRTmax,但大于
6、30 秒时并不显著增加SNRTmax。存在窦房传入阻滞时部分起搏脉冲不能侵入窦房结,使SNRTmax 偏小。植物神经张力可明显影响测值,故有人主张静注阿托品及心得安作自主神经阻滞后测定。洋地黄、钾、一受体阻滞剂、钙拮抗剂等可明显影响测值三、窦房传导时间(SACT)测定1.方法和原理：在心动周期不同时相发放的人工早搏,可引起不同的反应。从舒张晚期开始逐渐缩短配对间期,可按反应的不同,分为四个区,分别为干扰区、重排区、插入区、折返区,其中与SACT 测算有关的是干扰区与重排区:干扰区,人工早搏激动心房逆传至窦房交界时,下一次窦性冲动已经发出,两个方向的激动在窦房交界处相互干扰,并不影响再下一次窦性
7、激动的形成和发放,故配对间期(A1A2+回归周期(A2A3)=2A1A1,即造成完全代偿:重排区:人工早搏在下一次窦性冲动发出之前已侵入窦房结,使其重排窦性周期,重排的窦性周期与早搏前后的窦性周期相一致,故AlA2+A2A32AlA1,即造成不完全代偿,A2A3 含有AlA1 加上窦房传入和传出时间,假设传入时间与传出时间相等,则SACT=1/2(A 2A-A 1A 1)。此即SACT的测算方法。此法由Strauss于1973 年所创立,称为程序早搏心房剌激沪其测值为SACTp。SACT的另一测算方法由Narula 于1978 年创立,又称为连续心房起搏法,是用快于患者自身心率5-8次/分的频
8、率连续起搏心房8次,以起搏前窦性周期为AlA1,以最后一个起搏脉冲到第一个窦性P 波起点为A 2A 3,计算方法同SACTp,测值称为SACTC关于SACT 的计算,由于窦房传入时间(逆传)应大于传出时间(顺传,两者并不相等,故有人主张以A 2A-A 1A 1 为窦房传导(包括传入及传出)总时间(SACTD,而不必除以2。此外,测SACK 时,为减少连续心房起搏对窦房结自律性的一定程度的影响,可用A2A3-A3A4恢复周期作为SACT w2.阳性标准:SACTT300ms 或除以2 后150ms 即为阳性w3.临床意义:SACT 延长实际上表示隐匿性窦房阻滞,病窦综合征患者,可仅有起搏功能障碍
9、而无窦房传导功能障碍,故SACT 特异性(真阴性检出率）较高,而敏感性(真阳性检出率)较低,仅40%左右。此外,为抵消植物神经张力的影响,也可在作自主神经阻滞后测定四、窦房有效不应期(SAERP)测定 1.原理和方法 在程控人工早搏扫描进入II 区反应后若再进一步缩短配对间期,当配对间期抵达SAERP 时,虽可下传激动心室,但逆传却在窦房交界区受阻、不能侵入窦房结,故对窦房结冲动的形成和发放无影响。表现为区反应,呈插入型房早,此时,A1A2+A2AA3=2A1A1。形成区反应的最长配对间期(A1A2)即为，SAERP RS2 诱出区反应的成功率不够高,可采用S1S2 程控扫描,SlS1 起搏心
10、率较自窦性心率快约10 次/分,取步长10ms 负扫,当S2P3P3P4 时的最长S1S2 间期即是SAERP 2.阳性标准 SAERP50Oms 为异常。据认为SAERP 异常对病窦的诊断价值大于SNRT,但能引出区反应、测定出SAERPR 的比率并不高,且SAERP 也受植物神经的影响,故SAERP的临床应用有限房室交接区功能检测w 房室交接区是一个功能性的区域，指的是心脏传导系统位于心房和心室之间的部分，包括三个组成部分：1、房室结 2、房室结的心房延伸部 3、希氏束的近段。w主要有起搏功能和传导功能AVN功能测定一、AVN结构和功能：w 1、AVN的解剖：部位：位于Koch三角区顶端，
11、接近三尖瓣隔叶，在冠状窦口的前方，分隔右心房和右心室肌部间隔处的心内膜下1mm处w 2、AVN的延迟功能w 3、AVN的起搏功能：AVN分三个区：房结区，结希区，希区，三区均有起搏功能，希区起搏功能较高二、AVN功能测定w 1、内容：AVN传导功能，AVN不应期w 2、方法：A程序：测定AVN文氏点，2：1点；B、C程序：测定AVN-ERPw 3、测量与判定：1、正常值：文氏点150bpm，2：1点170bpm,AVN-ERP230-430ms 2判定：AVN-ERP延长提示传导功能下降；AVN文氏点200bpm称为AVN加速传导w测定传导系统不应期 测定方法：含有早搏刺激的程序：B、C程序
12、内容及正常值：SAN-ERP330430ms,A-ERP230-360ms,AVN-ERP230-430ms,左束支200450ms，右束支230480ms，V-ERP190-290ms DAVNP中的应用 DAVNP传导是一种常见的电生理现象，在正常人群中的发生率占1030，只有其中一部分会伴发心律失常。w 概念：心脏传导系统的某一部分，在折返的条件下出现了传导速度和不应期截然不同的2种状态，这样就出现了功能上的纵行分离。电生理特点：快径 通道 传导速度快 不应期长 慢径 通道 传导速度慢 不应期短 DAVNP的诊断：程序刺激时AVN传导时间Jumps60msw 1、S1S2或RS2间期缩短
13、10ms，S2R延长60msw 2、S1R跳跃延长60msw 3、同一周期中有2种S1R1，无QRS波群脱落，2种S1R1之差60mswAVNRT AVNRT是PSVT中最常见的。占PSVT的50，女性男性，女性的雌激素水平与SVT诱发有关。机制：折返三要素：2条传导速度和不应期不同的通道，单向阻滞，传导缓慢的另一通道下传，出现单向阻滞的逆传。折返分4型 1、S-F90 2、S-S 3、F-S 4、左侧S-F占10w典型DAVNP与AVNRT的诊断：体表心电图：1、窦性心律时，一过性一度AVB 2、SVT时，RP，70ms，可见假s波，假q波。但有时体表心电图无p波。食管导联中能清楚显示出逆行
14、p波，RP，间期70ms诱发和终止心动过速 诱发方法：S1S1:高于自身心率2030，RS2,S1S2 终止方法：A、B、C程序均可，终止频率高于SVT频率2030 终止房扑：电刺激治疗房扑适应症：1型房扑，方法：S1S2程序，频率400500bpm的猝发刺激，时间1秒左右，输出电压35mv，成功率70 电刺激终止房扑有三种反应：1、房扑转为窦律，2、房扑转为房颤再恢复窦律3、房扑转为慢性房颤。注意：房扑转为窦律可出现窦性停搏，需紧急起搏心脏负荷试验 卧位12导心电图，监测血压 S1S1分级递增起搏心房，高于自身节律1020bpm的频率起搏，每2分钟增加10bpm，达到年龄的最大心率8590 结果判定：出现心绞痛 ST水平或下斜性下移0.1mv 停止起搏后ECGST水平或下斜性下移0.05mv，持续时间2分钟 评价：对冠心病敏感性不高，特异性高90100心室程序刺激 测定心室不应期，诱发终止阵发性室速，抢救心脏停搏，VA逆传功能检查 谢谢！
