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中小学（幼儿园）女性生活指导老师辅导排查女学生记录表学校名称：班级：辅导排查老师：序号时间地点姓名辅导排查内容访谈排查发现问题的处置情况。学生签名女学生自我保护能力1.女学生是否知道保护隐私、关爱自己身体、自尊自爱自重？2.女学生与异性交往,是否知道安全保护知识、预防性侵或遇到侵害应对措施等。校园内安全隐患1.在校内有没有受到异性方面的侮辱、威胁等；2在校内有没有受到异性方面的猥亵等。校园外安全隐患1.在校外有没有受到异性方面的侮辱、威胁等；2在校外有没有受到异性方面的狼亵等3.在放学回家途中或者来校途中有没有被异性尾随、跟踪，存在不安全因素等。家庭因素安全隐患在家庭有没有来自亲情方面的暴力、威瞅身心受到伤害等。法.L生活指导老师辅导排查学生时“一对一辅导排查”，辅导排查后学生亲自签名：2.本表用于女性生活指导教师通过辅导排查，发现女学生存在的安全隐患，发现问题，及时向上级有关部门和校领导报告；3.辅导排查情况如实填写，没有发现问题可填“无”；4.发现问题处置情况如实填写。5.幼儿园、一、二年级可选择认识隐私部位、简单的自我保护方法等内容进行辅导，根据实际情况逐步开展。
