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1、噎膈病证的定义鉴别诊断辨证论治噎膈是由于食管干涩，食管、贲门狭窄所致的以咽下食物梗塞不顺，甚则食物不能下咽到胃，食人即吐为主要临床表现的一类病证。噎即梗塞，指吞咽食物时梗塞不顺；膈即格拒，指食管阻塞，食物不能下咽到胃，食人即吐。噎属噎膈之轻证，可以单独为病，亦可为膈的前驱表现，故临床统称为噎膈。本病发病年龄段较高，多发于中老年男性，目前尚属难治之证。因此，中老年人如出现原因不明的进食障碍时，应及早就诊，进行相关检查，以明确诊断，早期治疗。内经认为本病证与津液及情志有关，如素问阴阳别论篇曰：“三阳结谓之膈。”素问通评虚实论篇曰：“膈塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。”并指出本病病位在胃，如灵枢四时
2、气曰：“食饮不下，膈塞不通,邪在胃脱。”太平圣惠方第五十卷认为：“寒温失宜,食饮乖度，或恚怒气逆，思虑伤心致使阴阳不和，胸膈否塞,故名膈气也。”景岳全书噎膈曰：“噎膈一证，必以忧愁思虑，积劳积郁，或酒色过度，损伤而成。”并指出：“少年少见此证，而惟中衰耗伤者多有之。”对其病因进行了确切的描述。关于其病机历代医家多有论述，如医学心悟噎膈指出：“凡噎膈症，不出胃脱干稿四字。”临证指南医案噎膈反胃提出：“皖管窄隘。”西医学中的食管癌、贲门癌，以及食管炎、贲门痉挛、食管憩室、弥漫性食管痉挛等疾病，出现吞咽困难等噎膈表现时，可参考本节辨证论治。【病因病机】噎膈的病因主要为七情内伤，饮食所伤，年老肾虚，脾
3、胃肝肾功能失调等。1.七情失调导致噎膈的七情因素中，以忧思恼怒多见。忧思伤脾则气结，脾伤则水湿失运，滋生痰浊，痰气相搏；恼怒伤肝则气郁，气结气郁则津行不畅，瘀血内停，已结之气，与后生之痰、瘀交阻于食管、贲门，使食管不畅，久则使食管、贲门狭窄，而成噎膈。如医宗必读反胃噎塞说：“大抵气血亏损，复因悲思忧恚，则脾胃受伤，血液渐耗，郁气生痰，痰则塞而不通，气则上而不下，妨碍道路：饮食难进，噎塞所由成也。”临证指南医案噎膈反胃谓：“噎膈之症，必有瘀血、顽痰、逆气，阻隔胃气。”2o饮食所伤嗜酒无度，过食肥甘，恣食辛辣，助湿生热,酿成痰浊，阻于食管、贲门，或津伤血燥，失于濡润，使食管于涩，均可引起进食噎塞，
4、而成噎膈。如医褊反胃噎膈说：“酒客多噎膈，饮热酒者尤多，以热伤津液，咽管干涩，食不得入也。”又如临证指南医案噎膈反胃谓:“酒湿厚味，酿痰阻气，遂令胃失下行为顺之旨，皖窄不能纳物。”此外，饮食过热，食物粗糙发霉，既可损伤食管脉络，又可损伤胃气，气滞血瘀阻于食管、贲门，也可成噎膈。3.年老肾虚年老肾虚，精血渐枯，食管失养，干涩枯槁,发为此病。如医贯噎膈曰：“惟男子年高者有之，少无噎膈。”又如金匮翼，膈噎反胃统论曰：“噎膈之病,大都年逾五十者，是津液枯槁者居多。”若阴损及阳，命门火衰，脾胃失于温煦，脾胃阳虚，运化无力，痰瘀互结，阻于食管，也可形成噎膈。噎膈的病因以内伤饮食、情志，年老肾虚，脏腑失调为
5、主,且三者之间常相互影响，互为因果，共同致病，形成本虚标实的病理变化。初起以邪实为主，随着病情发展，气结、痰阻、血瘀愈显，食管、贲门狭窄更甚，邪实有加；又因胃津亏耗，进而损及肾阴，以致精血虚衰，虚者愈虚，两种因素相合，而成噎膈重证。部分病人病情继续发展，由阴损以致阳衰，则肾之精气并耗，脾之化源告竭，终成不救。噎膈的病位在食管，属胃气所主，与肝脾肾也有密切关系。基本病机是脾胃肝肾功能失调，导致津枯血燥，气郁、痰阻、血瘀互结，而致食管干涩，食管、贲门狭窄。【临床表现】本病开始多为噎，久则渐发展成膈而噎膈并见。进食困难的表现一般是初起为咽下饮食时胸膈部梗塞不顺，有一种食物下行缓慢并停留在食管某一部位
6、不动之感，食毕则消失，这种感觉常在情志不舒时发生。此阶段食物尚可下咽，只是进食固体食物时发生困难，随着梗塞症状的日渐加重，进食流质类饮食亦发生困难，以致不能进食，或食后随即吐出。吐出物为食物、涎沫，量不大，甚者吐出物为赤豆汁样，说明有出血。本病常伴有疼痛，其出现有早有晚，开始为进食时胸膈疼痛，粗糙食物更明显，严重者可持续疼痛。随着饮食渐废，病邪日深，正气凋残，病人表现为消瘦，乏力，面容憔悴，精神萎靡，终致大肉尽脱，形消骨立而危殆难医。噎膈病中也有的始终以吞咽食物梗塞不顺为主要表现，并无膈的病象。【诊断】1.咽下饮食梗塞不顺，食物在食管内有停滞感，甚则不能下咽到胃，或食人即吐。2 .常伴有胃脱不
7、适，胸膈疼痛，甚则形体消瘦，肌肤甲错，精神衰惫等症。3 .起病缓慢，常表现为由噎至膈的病变过程，常由饮食、情志等因素诱发，多发于中老年男性，特别是在高发区。4,食管、胃的X线检查、内窥镜及病理组织学检查、食管脱落细胞检查以及Cr检查等有助于早期诊断。【鉴别诊断】1 .反胃两者均有食人复出的症状，因此需要鉴别。反胃为胃之下口障碍，幽门不放，食停胃中，多系阳虚有寒，症状特点是饮食能顺利下口因人胃，食停胃中，经久复出，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，食后或吐前胃院胀满，吐后转舒，吐出物量较多，常伴胃腕疼痛；噎膈为食管、贲门狭窄，贲门不纳，症状特点是饮食咽下过程中梗塞不顺，初起并无呕吐，后期格拒时出现呕
8、吐，系饮食不下或食人即吐，呕吐与进食时间关系密切，食停食管，并未入胃，吐出量较小，多伴胸膈疼痛。2 .梅核气梅核气属郁病中的一种证型，主要表现为自觉咽中如有物梗塞，咯之不出，咽之不下，噎膈有时也伴有咽中梗塞不舒的症状，故二者应进行鉴别。梅核气虽有咽中梗塞感，但此感觉多出现在情志不舒或注意力集中于咽部时，进食顺利而无梗塞感，多发于年轻女性；噎膈的梗塞部位在食管，梗塞出现在进食过程中，多呈进行性加重，甚则饮食不下或食人即吐，多发于老年男性。【辨证论治】辨证要点辨标本虚实因忧思恼怒，饮食所伤，寒温失宜，引起气滞、痰结、血瘀阻于食管，食管狭窄所致者为实；因热饮伤津，房劳伤肾，年老肾虚，引起津枯血燥，气
9、虚阳微，食管干涩所致者为虚。症见胸膈胀痛、刺痛，痛处不移，胸膈满闷，泛吐痰涎者多实；症见形体消瘦，皮肤干枯，舌红少津，或面色苍白，形寒气短，面浮足肿者多虚。新病多实，或实多虚少；久病多虚，或虚实并重。邪实为标，正虚为本。治疗原则依据噎膈的病机，其治疗原则为理气开郁，化痰消瘀，滋阴养血润燥，分清标本虚实而治。初起以标实为主，重在治标，以理气开郁，化痰消瘀为法，可少佐滋阴养血润燥之品;后期以正虚为主，或虚实并重，但治疗重在扶正，以滋阴养血润燥，或益气温阳为法，也可少佐理气开郁，化痰消瘀之晶。但治标当顾护津液，不可过用辛散香燥之药；治本应保护胃气，不宜过用甘酸滋腻之晶。存得一分津液，留得一分胃气，在
10、噎膈的辨证论治过程中有着特殊重要的意义。分证论治 痰气交阻症状：进食梗阻，脱膈痞满，甚则疼痛，情志舒畅则减轻,精神抑郁则加重，暧气呃逆，呕吐痰涎，口干咽燥，大便艰涩，舌质红，苔薄腻，脉弦滑。治法：开郁化痰，润燥降气。方药：启膈散。方中丹参、郁金、砂仁理气化痰解郁，沙参、贝母、茯苓润燥化痰，杵头糠和胃降逆。可加瓜篓、半夏、天南星以助化痰之力，加麦冬、玄参、天花粉以增润燥之效。若郁久化热，心烦口苦者，可加桅子、黄连、山豆根以清热；若津伤便秘，可加增液汤和白蜜，以助生津润燥之力；若胃失和降,泛吐痰涎者，加半夏、陈皮、旋覆花以和胃降逆。津亏热结症状：进食时梗涩而痛，水饮可下，食物难进，食后复出,胸背灼
11、痛，形体消瘦，肌肤枯燥，五心烦热，口燥咽干，渴欲饮冷，大便干结，舌红而干，或有裂纹，脉弦细数。治法:养阴生津，泻热散结。方药：沙参麦冬汤。方中沙参、麦冬、玉竹滋养津液，桑叶、天花粉养阴泄热,扁豆、甘草安中和胃。可加玄参、生地、石斛以助养阴之力,加桅子、黄连、黄苓以清肺胃之热。若肠燥失润，大便干结,可加火麻仁、瓜篓仁、何首乌润肠通便；若腹中胀满，大便不通，胃肠热盛，可用大黄甘草汤泻热存阴，但应中病即止,以免重伤津液；若食管干涩，口燥咽干，可饮五汁安中饮以生津养胃。 瘀血内结症状：进食梗阻，胸膈疼痛，食不得下，甚则滴水难进，食人即吐，面色暗黑，肌肤枯燥，形体消瘦，大便坚如羊屎,或吐下物如赤豆汁，或
12、便血，舌质紫暗，或舌红少津，脉细涩。治法：破结行瘀，滋阴养血。方药：通幽汤。方中桃仁、红花活血化瘀，破结行血用以为君药；当归、生地、熟地滋阴养血润燥；槟榔下行而破气滞，升麻升清而降浊阴，一升一降，其气乃通，噎膈得开。可加乳香、没药、丹参、赤芍、三七、三棱、莪术破结行瘀，加海藻、昆布、瓜篓、贝母、玄参化痰软坚，加沙参、麦冬、白芍滋阴养血。若气滞血瘀，胸膈胀痛者，可用血府逐瘀汤；若服药即吐，难于下咽，可先服玉枢丹，可用烟斗盛该药，点燃吸人，以开膈降逆，其后再服汤剂。 气虚阳微症状：进食梗阻不断加重，饮食不下，面色苍白，精神衰惫，形寒气短，面浮足肿，泛吐清涎，腹胀便澹，舌淡苔白，脉细弱。治法：温补脾
13、肾，益气回阳。方药：温脾用补气运脾汤，温肾用右归丸。前方以人参、黄茂、白术、茯苓、甘草补脾益气，砂仁、陈皮、半夏和胃降逆。可加旋覆花、代赭石降逆止呕，加附子、干姜温补脾阳；若气阴两虚加石斛、麦冬、沙参以滋阴生津。后方用附子、肉桂、鹿角胶、杜仲、菟丝子补肾助阳，熟地、山茱萸、山药、枸杞子、当归补肾滋阴。若中气下陷,少气懒言，可用补中益气汤；若脾虚血亏，心悸气短，可用十全大补汤加减。噎膈至脾肾俱败阶段，一般宜先进温脾益气之剂，以救后天生化之源，待能稍进饮食与药物，再以暖脾温肾之方，汤丸并进，或两方交替服用。在此阶段，如因阳竭于上而水谷不入，阴竭于下而二便不通，称为关格，系开合之机已废，为阴阳离决的
14、一种表现，当积极救治。【转归预后】若只出现噎的表现，病情多较轻而偏实，预后良好。若实转虚，由噎至膈，则病情较重，预后不良，甚则脾肾衰败，转为关格，危及生命。如临证指南医案噎膈反胃曰：“其已成者百无一治，其未成者，用消瘀去痰降气之药，或可望其通利。”【预防与调摄】养成良好的饮食习惯，保持愉快的心情，为预防之要。如进食不宜过快，不吃过烫、辛辣、变质、发霉食物，忌饮烈性酒；多吃新鲜蔬菜、水果；宜进食营养丰富的食物，后期可进食牛奶、羊奶、肉汁、蜂蜜、藕汁、梨汁等流质饮食。树立战胜疾病的信心。【结语】噎膈是以进食梗塞不顺，甚则食物不能下咽到胃，食人即吐为主要表现的一类病证。噎膈属难治之病证，一经发现，应
15、尽快结合西医学检查手段，查明原因争取早期诊断，早期治疗。噎膈的病因主要为七情内伤，饮食所伤，年老肾虚，脾胃肝肾功能失调等。噎膈的病位在食管，属胃气所主，与肝脾肾也有密切关系。基本病机是脾胃肝肾功能失调，导致津枯血燥，气郁、痰阻、血瘀互结，而致食管干涩，食管、贲门狭窄。辨证要点为辨标本虚实。治疗原则为理气开郁，化痰消瘀，滋阴养血润燥，分清标本虚实而治。初起以标实为主，重在治标，以理气开郁，化痰消瘀为法，可少佐滋阴养血润燥之晶；后期以正虚为主，或虚实并重，治疗重在扶正，以滋阴养血润燥，益气温阳为法，也可少佐理气开郁，化痰消瘀之晶。保护胃气，顾护津液，在噎膈的辨证沦治过程中有着特殊重要的意义。附反胃
16、反胃系指饮食人胃之后，幽门不放，宿食停胃，胃气上逆引起的以食后胃院胀满，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，吐后转舒为临床特征的一种病证。张仲景金匮要略呕吐啰下利病脉证治中说：“趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。”太平圣惠方，第四十七卷则称之为“反胃”，后世也多以反胃名之。本病多因饮食不当，饥饱不匀，恣食生冷，损伤脾阳；或素体脾胃虚弱；或忧愁思虑，损伤肝脾;或房室劳倦，损伤脾肾，均可导致脾胃虚寒，失其腐熟、运化水谷之职，饮食不化，停滞胃中，终至胃气上逆，尽吐而出，形成反胃。正如景岳全书反胃云：“或以酷饮无度，伤于酒湿；或以纵食生冷，败其真阳；或因七情忧郁，竭其中气。总之，无非内伤之甚，致损胃气而然。”若反
