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1、胃癌病证的定义鉴别诊断辨证论治胃癌是由于正气内虚，加之饮食不节、情志失调等原因引起的，以气滞、痰湿、瘀血蕴结于胃，胃失和降为基本病机,以腕部饱胀或疼痛、纳呆、消瘦、黑便、皖部积块为主要临床表现的一种恶性疾病。据文献记载，胃癌的发病率约为整个消化道癌肿的40%-50%,占消化道癌肿的第一位。男性患者，胃癌也居各器官恶性肿瘤的首位。大多发生于40-60岁之间，85%的病人是在40岁上，但约有5%的病人年龄在30岁以下。我国男女之比约为2.3-3.6：Io不同国家的发病率和死亡率也有明显区别，高低之比可相差10倍。我国在世界上居于胃癌发病率较高的国家，尤其是甘肃河西走廊、胶东半岛及江浙沿海一带。胃癌
2、的治疗效果还不够满意。经多年的临床实践证明，中西医结合治疗胃癌，可以取长补短，进一步提高胃癌的治疗效果。其途经主要有三个方面，即手术加中药、化疗加中药和放疗加中药，可以起到提高疗效或减毒增效的作用。胃癌是最常见的癌肿之一，在中医学中属于“噎膈”、“反胃”、“症瘦”、“积聚”、“伏梁”、“心腹痞”、“胃脱痛”的范畴。素问通评虚实论：“隔塞闭绝，上下不通”。金匮要略呕吐啰下利病脉证治说：“脉弦者,虚也，胃气无余，朝食暮吐，变为胃反”。而更多的学者则以为古人所谓“心之积”的“伏梁”，在很大程度上就是现今部分胃肿瘤的临床表现。如素问腹中论说：“病有少腹盛，上下左右皆有根病名伏梁。裹大脓血，居肠胃之外，
3、不可治，治之每切按之致死。”难经五十六难论五脏积病又说：“心之积，名曰伏梁，起脐上，大如臀，上至心下，久不愈，令人病烦心。”这种从脐上到心下的上腹部包块，很象现今的胃癌。治法和方药方面，武威出土的武威汉代医简还专门载有“治伏梁方”，本方主治院腹痞满肿块等症，也可能是治疗胃部肿瘤最古老的方剂之一。金匮要略呕吐啰下利病脉证治的治疗胃反呕吐的大半夏汤，伤寒论治疗心下痞硬，噫气不除的旋覆代赭汤，医部全录记载的华佗胃反为病方（雄黄、珍珠、丹砂、朴硝），本草纲目治疗噎膈反胃方（破砂、槟榔）等治疗方药，对现今的临床与实验研究仍有参考价值。胃癌是中西医学共同的疾病名称，西医学对胃癌按组织学分类，分为腺癌、未分
4、化癌、粘液癌、特殊类型癌（包括腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌等）。胃癌可发生于胃的任何部位,但半数以上见于胃窦部，尤其是沿小弯侧。其次是贲门，再次为胃底及胃体等部位。胃癌、胃部其他肿瘤可参照本节进行辨证论治。，【病因病机】迄今为止，胃癌病因尚未完全明了。但根据患者的起病经过及临床表现，可知本病的发生与正气虚损和邪毒入侵有比较密切的关系。1 .饮食不节如烟酒过度或恣食辛香燥热、熏制、腌制、油煎之晶，或霉变、不洁之食物等，使脾失健运，不能运化水谷精微，气滞津停，酿湿生痰；或过食生冷，伤败脾胃之阳气，不能温化水饮，则水湿内生。2 .情志失调如忧思伤脾，脾失健运，则聚湿生痰；或郁怒伤肝，肝气郁结，克伐脾土，
5、脾伤则气结，水湿失运。3 .正气内虚如有胃痛、痞满等病证者，久治未愈，正气亏虚，痰瘀互结而致本病。或因年老体虚及其他疾病久治不愈，正气不足，脾胃虚弱,复因饮食失节、情志失调等因素，使痰瘀互结为患，而致本病。本病发病一般较缓，患者早期可无任何症状，或以胃脱疼痛、暧气作胀、胃纳不佳、大便色黑等为首发症状。病位在胃，但与肝、脾、肾等脏关系密切，因三脏之经脉均循行寸:胃，胃与脾相表里，脾为胃行其津液，若脾失健运则酿湿生痰，阻于胃腑；胃气以降为顺，以通为用，其和降有赖于肝气之条达，肝失条达则胃失和降，气机郁滞，进而可以发展为气滞血瘀，日久形成积块；中焦脾胃有赖肾之元阴、元阳的濡养、温煦，若肾阴不足，失于
6、濡养，胃阴不足，胃失濡润可发为胃癌，或肾阳不足，脾胃失于温煦，虚寒内生，阳气不足无以化气行水，则气滞、痰阻、瘀血变证丛生。初期痰气交阻、痰湿凝滞为患，以标实为主；久病则本虚标实，本虚以胃阴亏虚、脾胃虚寒和气血两虚为主，标实则以痰瘀互结多见。【临床表现】本病以月完部饱胀或疼痛、纳呆、消瘦、黑便、脱部积块为中心证候。1 .皖部饱胀或疼痛与饮食无明显关系，药物治疗疼痛缓解不明显。偶有疼痛呈一定规律或用药有一定疗效者，但随病情发展，疼痛加剧而无规律。2 .纳呆、消瘦早期即可出现，厌食油腻，消瘦进展迅速,常伴气血亏损、面白浮肿等症。3 .黑便多时断时续或呈持续性，少数出血较多者可伴有呕血，大量出血者可出
7、现气随血脱证候。4 .脱部积决出现较晚，可扪及边缘不整齐、质硬的肿块,疼痛拒按，肿块位于贲门者则有吞咽困难或呃逆，位于幽门部者可出现反胃。晚期痰瘀流注于左颈窝或左腋，可出现如栗子或花生米大小的痰核，质硬压痛。胃癌转移出现相应转移病灶的临床症状，如肝肿大、黄疸、腹水、前列腺上部坚硬肿块、卵巢肿大等。【诊断】凡有下列情况者，应高度警惕，并及时进行胃肠领餐X线检查、胃镜和活组织病理检查，以明确诊断：1 .40岁以后开始出现中上腹不适或疼痛，无明显节律性并伴明显食欲不振和消瘦者；2 .胃溃疡患者，经严格内科治疗而症状仍无好转者；3 .慢性萎缩性胃炎伴有肠上皮化生及轻度不典型增生患者，经内科治疗无效者;
8、4 .X线检查显示胃息肉2cm者;5 .中年以上患者，出现不明原因贫血、消瘦和粪便隐血持续阳性者。【鉴别诊断】1 .胃痛胃腕部疼痛，常伴有食欲不振，痞闷或胀满，恶心呕吐，吞酸嘈杂；发病多与情志不遂，饮食不节，劳累及受寒等因素有关；常反复发作，其痛势相对胃癌之疼痛较缓,不呈进行性加重，不伴极度消瘦、神疲乏力等恶病质征象。此外，借助现代诊断方法，可见胃、十二指肠粘膜炎症、溃疡等病变。若胃痛经严格内科治疗而症状仍无好转者，应做纤维胃镜及病理组织学检查等以排除癌变的可能。2 .痞满以胃脸部痞塞，满闷不舒的自决症状为主症，并有按之柔软，压之不痛，望尤胀形的特点；起病多缓，反复发作；发病常与饮食、情志、起
9、居、寒温等诱因有关。胃癌中有部分病例也可以痞满为主症，此时，当借助上消化道X线检查、胃液分析、纤维胃镜等检查以明确诊断。3 .使血以胃、肠脉络受损，出现血液随大便而下，或大便呈柏油样为主要临床表现的病证。可由多种胃肠道病引起，如胃痛、腹痛等。胃癌的便血常伴见胃腕部饱胀或疼痛、纳呆、消瘦、皖部积块等主症，大便稍黯或紫黯，甚至可呈柏油样，且多持续发生，应用一般止血药效果不理想，即使暂时止住，不久即可反复，重者可伴有吐血。可借助：消化道X线检查、胃液分析、纤维胃镜等检查以明确诊断。【辨证论治】辨证要点1 .辨证候虚实胃癌的发生与正气内虚、痰气交阻、痰湿凝滞，痰瘀互结有密切关系。胃癌早期，多见痰气交阻
10、、痰湿凝结之证，以邪实为主；中晚期则多见痰瘀互结、胃阴亏虚、脾胃虚寒、气血两虚等本虚标实而以正虚为主之症。临床上多病情复杂，虚实互见。2 .辨胃气的有无食欲尚可、舌苔正常、面色荣润、脉搏从容和缓是有胃气之象，病情尚浅，预后较好；反之，则胃气衰败，病情重，预后不良。中藏经论胃虚实寒热生死逆顺说：“胃者,人之根本也。胃气壮,五脏六腑皆壮。胃气绝，则五日死。”胃气的虚实，关系着人体之强弱，甚至生命之存亡。3 .辨危候晚期可见大量吐血、便血、昏迷等危候。治疗原则本病多由气、痰、湿、瘀互结所致，故理气、化痰、燥湿、活血化瘀是本病主要治标之法；后期出现胃热伤阴、脾胃虚寒、气血两虚者，则应标本兼顾，扶正与祛
11、邪并进。本病病位在胃，多有脾胃气机阻滞，气化不利，运化无权，在治疗中应始终重视顾护脾胃，勿损正气，也是应遵从的治疗原则。这一点对中晚期患者和放化疗患者更为重要。只有胃气得充。脾气得健，才能使气血生化有源，也才能助药以祛邪。但补虚时，用药也不可过于滋腻，以免呆滞脾胃（，应在辨证论治的基础上，结合选用具有一定抗胃癌作用的十草药。分证论治 痰气交阻症状：胃院满闷作胀或痛，窜及两胁，呃逆，呕吐痰涎，胃纳减退，厌肉食，苔白腻，脉弦滑。治法：理气化痰。方药：开郁至神汤。方中人参、白术、茯苓、陈皮健脾理气，脾气健则气机运行正常，痰湿无从内生；香附、当归、柴胡调和肝脾之气血,理气化痰；佐以苦寒的桅子以解痰气交
12、阻郁久之热，以泻火除烦，清热利湿；甘草调和诸药。可加半夏、天南星以助化痰之力；闷胀，疼痛明显者，可加厚朴、郁金以行气活血定痛；呕吐痰涎者，可加半夏、旋覆花以和胃降逆。痰湿凝滞症状：胃院满闷，面黄虚胖，呕吐痰涎，腹胀便澹，痰核累累，舌淡滑，苔滑腻。治法：燥湿化痰。方药：导痰汤。以祛痰降逆的二陈汤为基础，加入理气宽胀的枳壳，祛风涤痰的南星，共呈祛风涤痰功效。方中南星、半夏燥湿祛痰力量颇强，故本方是强有力的祛痰剂。若伴腹胀便澹，可加猪苓、泽泻、苍术以利水渗湿，健脾理气。 瘀血内结症状：胃脱刺痛而拒按，痛有定处，或可扪及腹内积块，腹满不食，或呕吐物如赤豆汁样，或黑便如柏油样，或左颈窝有痰核，形体日渐消
13、瘦，舌质紫黯或有瘀点，脉涩。治法：活血化瘀，行气止痛。方药：膈下逐瘀汤。方中桃仁、红花、当归、川苜、丹皮、赤芍、延胡索、五灵脂活血化瘀止痛；香附、乌药、枳壳疏肝理气，取气行则血行之意；甘草调和诸药。可加三棱、莪术破结行瘀，但有呕血或黑便者，应注意把握活血药物的种类和剂量，可配伍白及、仙鹤草、地榆、槐花以止血；加海藻、瓜篓化痰软坚;加沙参、麦冬、白芍檄阴养血。吞咽梗阻，腹满不食者，也可改用通幽汤破结行瘀，滋阴养血。 胃热伤阴症状：胃腕部灼热，口干欲饮，胃脱嘈杂，食后剧痛，进食时可有吞咽梗噎难下，甚至食后即吐，纳差，五心烦热，大便干燥，形体消瘦，舌红少苔，或舌黄少津，脉细数。治法：清热养阴，益胃生
14、津。方药：竹叶石膏汤。方中用竹叶、石膏辛凉甘寒，清胃之热；人参、麦冬益气生津；半夏降逆下气，其性虽温，但配于清热生津药中，则温燥之性去而降逆之用存，不仅无害，且能转输津液，活动脾气，使参、麦生津而不腻滞；配甘草、粳米扶助胃气，又可防石膏寒凉伤胃。若大便于结难解，加火麻仁、郁李仁润肠通便。 脾胃虚寒症状：胃脱隐痛，喜温喜按，腹部可触及积块，朝食暮吐,或暮食朝吐，宿食不化，泛吐清涎，面色觥白，肢冷神疲，面部、四肢浮肿，便澹，大便可呈柏油样，舌淡而胖，苔白滑润，脉沉缓。治法：温中散寒，健脾和胃。方药：理中汤。人参大补元气；干姜温中散寒；白术、甘草健脾益气，共奏健脾温中之效。可加丁香、吴茱萸温胃降逆止
15、吐。若肢冷、呕吐、便澹等虚寒症状明显者，可加肉桂、附子即桂附理中汤，以增力口温阳补虚散寒之力。全身浮肿者，可合真武汤以温阳化气利水。便血者，可合黄土汤温中健脾，益阴止血。 气血两亏症状：胃腕疼痛绵绵，全身乏力，心悸气短，头晕目眩，面色无华，虚烦不眠，自汗盗汗，面浮肢肿，或可扪及腹部积块，或见便血，纳差，舌淡苔白，脉沉细无力。治法：益气养血。方药：十全大补汤。该方以四君子汤补气健脾，以四物汤补血调肝，在此基础上更配伍黄黄益气补虚，肉桂补元阳，暖脾胃。共奏气血双补、补虚暖中之效。此证型多属胃癌晚期，以虚为主，气血两亏，不任攻伐，当以救后天生化之源、顾护脾胃之气为要,待能稍进饮食与药物，再适当配合行
16、气、化痰、活血等攻邪之晶，且应与补益之品并进，或攻补两法交替使用。若气血亏虚损及阴阳，致阴阳俱虚，阳竭于上而水谷不入，阴竭于下而二便不通，则为阴阳离决之危候，当积极救治。经现代药理及临床研究，已筛选出一些较常用的抗胃癌及其他消化道肿瘤的中药，如清热解毒类的白花蛇舌草、半枝莲、装契、肿节风、藤梨根、拳参、苦参、野菊花、野葡萄藤等；活血化瘀类的鬼箭羽、丹参、虎杖、三棱、莪术、铁树叶等；化痰散结类的牡蛎、海蛤、半夏、瓜篓、石菖蒲等;利水渗湿类的防己、泽泻等。上述这些具有一定抗癌作用的药物，可在辨证论治的基础上，结合胃癌的具体情况，酌情选用。晚期出现合并症及转移，可参见有关章节，辨证论治。病情危重者还应中西医结合积极救治。
