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1、胁痛病证的定义鉴别诊断辨证论治胁痛是以胁肋部疼痛为主要表现的一种肝胆病证。胁，指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部位的统称。如医宗金鉴卷八十九明确指出：“其两侧自腋而下，至肋骨之尽处，统名曰胁。”医方考胁痛门又谓：“胁者，肝胆之区也。”且肝胆经脉布于两胁，故“胁”现代又指两侧下胸肋及肋缘部，肝胆胰所居之处。胁痛是肝胆疾病中常见之证，临床有许多病证都是依据胁痛来判断其为肝胆病或系与肝胆有关的疾病。本病证早在内经就有记载，并明确指出胁痛的发生主要是肝胆的病变。如素问热论篇曰：“三日少阳受之,少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。”素问刺热论篇谓：“肝热病者，小便先黄，胁满痛。”灵枢五邪说：“邪在肝
2、，则两胁中痛。”其后，历代医家对胁痛病因的认识，在内经的基础上，逐步有了发展。景岳全书胁痛将胁痛病因分为外感与内伤两大类，并提出以内伤为多见。临证指南医案胁痛对胁痛之属久病人络者，善用辛香通络、甘缓补虚、辛泄祛瘀等法，立方遣药，颇为实用，对后世医家影响较大。类证治裁胁痛在叶氏的基础上将胁痛分为肝郁、肝瘀、痰饮、食积、肝虚诸类，对胁痛的分类与辨证论治作出了一定的贡献。胁痛病证，可与西医多种疾病相联系，如急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝寄生虫病、肝癌、急性胆囊炎、慢性胆囊炎、胆石症、慢性胰腺炎、胁肋外伤以及肋间神经痛等。以上疾病若以胁痛为主要症状时皆可参考本节辨证论治。【病因病机】胁痛主要责之于肝胆
3、。因为肝位居于胁下，其经脉循行两胁，胆附于肝，与肝呈表里关系，其脉亦循于两胁。肝为刚脏，主疏泄，性喜条达；主藏血，体阴而用阳。若情志不舒,饮食不节，久病耗伤，劳倦过度，或外感湿热等病因，累及于肝胆，导致气滞、血瘀、湿热蕴结，肝胆疏泄不利，或肝阴不足，络脉失养，即可引起胁痛。其具体病因病机分述如下：1.肝气郁结若情志不舒，或抑郁，或暴怒气逆，均可导致肝脉不畅，肝气郁结，气机阻滞，不通则痛，发为胁痛。如金匮翼，胁痛统论说：“肝郁胁痛者，悲哀恼怒，郁伤肝气。”肝气郁结胁痛，日久有化火、伤阴、血瘀之变。故杂病源流犀烛肝病源流又说：“气郁，由大怒气逆,或谋虑不决，皆令肝火动甚，以致肤胁肋痛。”2 .瘀血
4、阻络气行则血行，气滞则血瘀。肝郁气滞可以及血，久则引起血行不畅而瘀血停留，或跌仆闪挫，恶血不化,均可致瘀血阻滞胁络，不通则痛，而成胁痛。故临证指南医案胁痛曰：“久病在络，气血皆室。”类证治裁胁痛谓：“血瘀者，跌仆闪挫，恶血停留，按之痛甚。”3 .湿热蕴结外感湿热之邪，侵袭肝胆，或嗜食肥甘醇酒辛辣，损伤脾胃，脾失健运，生湿蕴热，内外之湿热，均可蕴结于肝胆，导致肝胆疏泄不利，气机阻滞，不通则痛，而成胁痛。素问刺热论篇说：肝热病者，胁满痛。”证治汇补胁痛也曾谓：胁痛“至于湿热郁火，劳役房色而病者，间亦有之。”4 .肝阴不足素体肾虚，或久病耗伤，或劳欲过度，均可使精血亏损，导致水不涵木，肝阴不足，络脉
5、失养，不荣则痛，而成胁痛。正如金匮翼胁痛统论所说：“肝虚者,肝阴虚也，阴虚则脉细急，肝之脉贯膈布胁肋，阴虚血燥则经脉失养而痛。”总之，胁痛主要责之于肝胆，且与脾、胃、肾相关。病机转化较为复杂，既可由实转虚，又可由虚转实，而成虚实并见之证；既可气滞及血，又可血瘀阻气，以致气血同病。胁痛的基本病机为气滞、血瘀、湿热蕴结致肝胆疏泄不利，不通则痛，或肝阴不足，络脉失养，不荣则痛。【临床表现】本病以胁肋部疼痛为主要特征。其痛或发于一侧，或同时发于两肋疼痛性质可表现为胀痛、窜痛、刺痛、隐痛，多为拒按，间有喜按者。常反复发作，一般初起疼痛较重，久之则胁肋部隐痛时发。【诊断】1 .以胁肋部疼痛为主要特征。2
6、.疼痛性质可表现为胀痛、窜痛、刺痛、隐痛，多为拒按，间有喜按者。3 .反复发作的病史。4 .血常规、肝功能、胆囊造影、B超等实验室检查，有助于诊断。【鉴别诊断】1.胸痛胸痛与胁痛均可表现为胸部的疼痛，故二者需鉴别。不过胁痛部位在胁肋部，常伴恶心，口苦等肝胆病症状,实验室检查多可查见肝胆疾病；而胸痛部位则在整个胸部，1常伴有胸闷不舒，心悸短气，咳嗽喘息，痰多等心肺病证候，心电图、胸部X线透视等检；查多可查见心肺疾病的证据。2.胃痛肝气犯胃所致的胃痛常攻撑连胁而痛，胆病的疼痛有时发生在心窝部附近，胃痛与胁痛有时也易混淆，应予鉴别。但胃痛部位在上腹中部胃脱处，兼有恶心暧气，吞酸;嘈杂等胃失和降的症状
7、，如有胃痛连胁也是以胃痛为主，纤维胃镜等检查多有胃的病变；而胁痛部位在上腹两侧胁肋部，常伴恶心，口苦等肝胆病症状，B超等实验室检查多可查见肝；胆疾病。【辨证论治】：辨证要点1 .辨外感、内伤外感胁痛是由湿热外邪侵袭肝胆，肝胆失于疏泄条达而致，伴有寒；热表证，且起病急骤，同时可出现恶心呕吐，目睛发黄，苔黄腻等肝胆湿热症状；内伤胁痛则由肝郁气滞，瘀血内阻，或肝阴不足所引起，不伴恶寒、发热等表证，且起病缓慢，病程较长。2 .辨在气在血一般说来，气滞以账痛为主，且游走不定,时轻时重，症状的轻重每与情绪变化有关；血瘀以刺痛为主,且痛处固定不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜尤甚，或胁下有积块。3 .辨虚实
8、实证由肝郁气滞，瘀血阻络，外感湿热之邪所致，起病急，病程短，疼痛剧烈而拒按，脉实有力；虚证由肝阴不足，络脉失养所引起，常因劳累而诱发，起病缓，病程长，疼痛隐隐，悠悠不休而喜按，脉虚无力。治疗原则胁痛的治疗着眼于肝胆，分虚实而治。实证宜理气、活血通络、清热祛湿；虚证宜滋阴养血柔肝。临床上还应据“痛则不通”，“通则不痛”的理论，以及肝胆疏泄不利的基本病机，在各证中适当配伍疏肝理气，利胆通络之品。分证论治 肝气郁结症状：胁肋胀痛，走窜不定，甚则连及胸肩背，且情志不舒则痛增，胸闷，善太息，得暧气则舒，饮食减少，脱腹胀满，舌苔薄白，脉弦。治法：疏肝理气。方药：柴胡疏肝散。方中柴胡疏肝解郁，香附、枳壳、陈
9、皮理气除胀，川茸活血行气通络，白芍、甘草缓急止痛，全方共奏疏肝理气止痛之功。若气滞及血，胁痛重者，酌加郁金、川楝子、延胡索、青皮以增强理气活血止痛之功；若兼见心烦急躁，口干口苦,尿黄便干，舌红苔黄，脉弦数等气郁化火之象，酌加桅子、黄苓、胆草等清肝之晶；若伴胁痛，肠鸣，腹泻者。为肝气横逆，脾失健运之证，酌加白术、茯苓、泽泻、惹瑟仁以健脾止泻；若伴有恶心呕吐，是为肝胃不和，胃失和降，酌加半夏、陈皮、蕾香、生姜等以和胃降逆止呕。 瘀血阻络症状：胁肋刺痛，痛处固定而拒按，疼痛持续不已，入夜尤甚，或胁下有积块，或面色晦暗，舌质紫暗，脉沉弦。治法：活血化瘀，理气通络。方药：血府逐瘀汤。方用桃仁、红花、当归
10、、生地黄、川茸、赤芍活血化瘀而养血，柴胡行气疏肝，桔梗开肺气，枳壳行气宽中，牛膝通利血脉，引血下行。若瘀血严重，有明显外伤史者，应以逐瘀为主，方选复元活血汤。方以大黄、桃仁、红花、穿山甲活血祛瘀，散结止痛，当归养血祛瘀，柴胡疏肝理气，天花粉消肿化痰，甘草缓急止痛，调和诸药。还可加三七粉另服,以助祛瘀生新之效。 湿热蕴结症状：胁肋胀痛，触痛明显而拒按，或引及肩背，伴有皖闷纳呆，恶心呕吐，厌食油腻，口干口苦，腹胀尿少，或有黄疸，舌苔黄腻，脉弦滑。治法：清热利湿，理气通络。方药：龙胆泻肝汤。方中龙胆草、桅子、黄苓清肝泄火，柴胡疏肝理气，木通、泽泻、车前子清热利湿，生地、当归养血清热益肝。可酌加郁金、
11、半夏、青皮、川栋子以疏肝和胃，理气止痛。若便秘,腹胀满者为热重于湿，肠中津液耗伤，可加大黄、芒硝以泄热通便存阴。若白睛发黄，尿黄，发热口渴者，可加茵陈、黄柏、金钱草以清热除湿，利胆退黄。久延不愈者，可加三棱、莪术、丹参、当归尾等活血化瘀。对于湿热蕴结的胁痛,祛邪务必要早，除邪务尽，以防湿热胶固，酿成热毒，导致治疗的困难。 肝阴不足症状：胁肋隐痛，绵绵不已，遇劳加重，口干咽燥，两目干涩，心中烦热，头晕目眩，舌红少苔，脉弦细数。治法：养阴柔肝，佐以理气通络。方药：一贯煎。本方为柔肝的著名方剂。组方原则宗叶氏“肝为刚脏，非柔润不能调和”之意，在滋阴补血以养肝的基础上少佐疏调气机，通络止痛之晶，宜于肝
12、阴不足，络脉不荣的胁肋作痛。方中生地、枸杞滋养肝肾，沙参、麦冬、当归滋阴养血柔肝，川栋子疏肝理气止痛。若两目干涩，视物昏花，可加草决明、女贞子；头晕目眩甚者，可加钩藤、天麻、菊花；若心中烦热，口苦甚者，可加桅子、丹参。肝阴不足所致胁痛，除久病体虚，失血等原因外，尚有因使用香燥理气之晶太过所致者。一般说来，气滞作胀作痛，病者苦于疼痛胀急,但求一时之快，医者不察病起于虚，急于获效，以致香燥理气太过而伤肝阴，应引以为戒。【转归预后】肝郁胁痛如久延不愈，或治疗不当，日久气滞血瘀，可转化为瘀血胁痛；湿热蕴结胁痛日久不愈，热邪伤阴，可转化为肝阴不足胁痛；邪伤正气，久病致虚，各实证胁痛皆可转化为虚实并见之证
13、；而虚证胁痛若情志失调，或重感湿热之邪，也可转化为阴虚气滞，或阴虚湿热之虚实并见证。若失治误治，久延不愈，个别病例也可演变为积聚，甚者转为鼓胀重证。无论外感或内伤胁痛，只要调治得法，一般预后良好。若治疗不当，转为积聚、鼓胀者，治疗较为困难。【预防与调摄】胁痛皆与肝的疏泄功能失常有关。所以，精神愉快，情绪稳定，气机条达，对预防与治疗有着重要的作用。胁痛属于肝阴不足者，应注意休息，劳逸结合，多食蔬菜、水果、瘦肉等清淡而富有营养的食物。胁痛属于湿热蕴结者，尤应注意饮食，要忌酒，忌辛辣肥甘之晶，生冷不洁之品也应注意。【结语】胁痛为临床常见病，主要证型有肝气郁结、瘀血阻络、湿热蕴结、肝阴不足等，病位在肝
14、胆，基本病机为气滞、血瘀、湿热蕴结，肝胆疏泄不利，不通则痛，或肝阴不足，络脉失养，不荣则痛。以辨外感、内伤，在气、在血和辨虚、实为辨证要点。胁痛的治疗着眼于肝胆，分虚实而治。实证宜理气、活血通络、清热祛湿；虚证宜滋阴养血柔肝。临床上还应据“痛则不通”，“通则不痛”的理论，以及肝胆疏泄不利的基本病机，在各证中适当配伍疏肝利胆，理气通络之品。但应注意，对于香燥理气之晶，不宜过量服用。【文献摘要】素问脏气法时沦篇：“肝病者，两胁下痛引少腹,令人善怒。”灵枢经脉：“胆足少阳之脉，是动则病口苦，善太息，心胁痛，不能转侧。”金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治：“水在肝，胁下支满，嚏而痛。”丹溪心法胁痛：“胁痛，肝
15、火盛，木气实，有死血,有痰流注。”景岳全书胁痛：“胁痛之病，本属肝胆二经，以二经之脉皆循胁肋故也。胁痛有内伤、外感之辨，凡寒邪在少阳经，乃病为胁痛，耳聋而呕，然必有寒热表证者，方是外感；如无表证，悉属内伤。但内伤胁痛者十居八九，外感胁痛则间有之耳。”症因脉治胁痛：“内伤胁痛之因，或痰饮、悬饮，凝结两胁，或死血停滞胁肋，或恼怒郁结，肝火攻冲，或肾水不足，皆成胁肋之痛矣。”【现代研究】中医药抗肝纤维化的研究1 .单味中药及有效单体的研究对五味子乙素、升麻甲醇提取物、苍术酮、苦参碱及黄芭、茯苓、三七、甘草、柴胡、郁金等的研究，皆显示出一定的抗肝纤维化的作用。而目前研究最多的当推汉防己甲素、丹参、桃仁、冬虫夏草等。刘氏等以大剂量丹参为主治疗慢性乙肝患者160例，结果表明，丹参有明显的降低血清转氨酶、胆红素及消缩肝肿大作用中西医结合杂志1993；3(3)：23)o徐氏等从病理和免疫组化角度探讨桃仁提取物治疗肝纤维化的效果。实验结果显示，桃仁提取物通过提高肝组织胶原酶的活性和抑制贮脂细胞的活化有效地抑制了胶原等基质成分的合成代谢，促进其分解代谢，从而使桃仁组肝脏内工、III、IV型胶原、纤维连接蛋白大量减少。提示桃仁提取物抗肝纤维化的作用比较广泛，对多种类型胶原基质成分的降解均有显效中国中药杂志1994；19(8)：4932.复方研究
