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1、承包单位：合同号：监理单位：编号：装饰装修工程安全和功能检验资料核查记录及主要功能抽查记录工程名称施工单位序号项目安全和功能检查项目份数核查意见抽查结果稣（捕给人1装饰装修工程有防水要求的地面蓄水试验记录齐全完整有效经抽查符合要求2MlO墙面MI2、柱面M10、天花MIO扭矩试机械锚栓抗拉拔试验齐全完整有效经抽查符合要求3商品混凝土抗压强度报告齐全完整有效经抽查符合要求4建筑用砂性能实验报告齐全完整有效经抽查符合要求51:3砂架施工配合比试验报告齐全完整有效经抽查符合要求6水泥物理学性能实验报告齐全完整有效经抽查符合要求7建材放射性核素限量试验报告齐全完整有效经抽查符合要求8石材抗折、抗压、吸
2、水率检测实验报告齐全完整有效经抽查符合要求9黑色防霉防潮涂料试验报告齐全完整有效经抽查符合要求10混凝土厂水泥试验报告齐全完整有效经抽查符合要求11混凝土厂碎石试验报告齐全完整有效经抽查符合要求12混凝土厂粉煤灰试验报告齐全完整有效经抽查符合要求13混凝土厂机砂试验报告齐全完整有效经抽查符合要求14混凝土厂矿渣粉试验报告齐全完整有效经抽查符合要求15混凝土厂外加剂（减水剂）试验报告齐全完整有效经抽查符合要求16防水涂料实验报告齐全完整有效经抽查符合要求17混凝土配合比齐全完整有效经抽查符合要求施工单位核查结论经核查安全功能检验资料齐全完整有效，主要功能符合质量验收规范的规定施工项目经理部（盖章）：施工单位项目负责人：日期：年月日监理单位核查结论：项目监理机构（章）：总监理工程师：日期：年月日注：1、本表一式七份。项目监理、建设、设计、勘察单位各一份，施工单位三份，2、本表通用于用于土建、机电、设备安装、装饰装修等工程。
