赣州市残疾人辅助器具服务机构申请确认表.docx

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赣州市残疾人辅助器具服务机构申请确认表机构名称机构地址法定代表人联系电话成立时间机构代码业务主管单位卫健口民政口教育口工商其他资质情况（简单表述并附佐证材料）人员情况（简单表述并附佐证材料）场地情况（简单表述并附佐证材料）设备、管理等其他情况（简单表述并附佐证材料）机构申请本机构申请注册成为类别的辅具服务机构，在.范围内开展服务。以上申报材料真实有效。申请机构（盖章）：申请日期：年月日县级残联审核意见材料审核结果：现场确认结果：单位（盖章）：年月日专家组评审意见签名：年月日市级残联备案意见单位（盖章）：年月日附件2：承诺提供补贴目录补助金额范围内的产品清单机构名称（盖章）：适配类别地址：服务电话：序号产品名称单位产品品牌型号价格（元）备注