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1、遗精病证的定义鉴别诊断辨证论治遗精是指因脾肾亏虚，精关不固，或火旺湿热，扰动精室所致的以不因性生活而精液频繁遗泄为临床特征的病证。本病发病因素比较复杂，主要有房室不节，先天不足，用心过度，思欲不遂，饮食不节，湿热侵袭等。有梦而遗精者，称为梦遗；无梦而遗精，甚至清醒时精液自出者，称为滑精。本病为男科疾病，其发病近年有增多之势，中医药治疗有较好的疗效。本病的记载，始见于内经，灵枢本神篇说：“怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧，流淫而不止。恐惧而不解则伤精，精伤则骨酸痿厥，精时自下。”叙述了遗精的病因。遗精一证，在汉，金匮要略血痹虚劳病脉证并治中称“失精”和“梦失精”，并提出了治疗的方药。诸病源候论，虚劳病
2、诸候指出本病的病机有肾气虚弱和见闻感触等：“肾气虚弱，故精溢也。见闻感触，则动肾气,肾藏精，今虚弱不能制于精，故因见闻而精溢出也。”宋普济本事方膀胱疝气小肠精漏载有治遗精方四首，该书正式提出了遗精和梦遗的名称。元丹溪心法遗精认为遗精的病因在肾虚之外，还有湿热：“精滑专主湿热，黄柏、知母降火，牡蛎粉、蛤粉燥湿。”至明代，对遗精的认识渐趋完善。如医宗必读遗精指出五脏之病皆可引起遗精：“苟一脏不得其正，甚则必害心肾之主精者焉工景岳全书遗精比较全面的归纳出遗精之证有九种，并分别提出了治法方药。西医学的神经衰弱、前列腺炎等引起的遗精，可参考本节辨证论治。【病因病机】1 .君相火旺劳心过度，心阴暗耗，心火
3、偏亢，心火不能下交于肾，肾水不能上济于心，心肾不交，水亏火旺，扰动精室，发为遗精。证治要诀遗精谓：“有用心过度,心不摄肾，以致失精者。”折肱漫录遗精说：“梦遗之证，其因不同，非必尽因色欲过度，以致滑泄。大半起于心肾不交，凡人用心太过则火亢于上，火亢则水不升而心肾不交。士子读书过劳，每有此病。”又心有妄想，情动于中，所欲不遂，心神不宁，君火偏亢，相火妄动，扰动精室，也可发为遗精。2 .湿热痰火下注饮食不节，醇酒厚味，损伤脾胃，酿湿生热，或蕴痰化火，湿热痰火流注于下；或湿热之邪侵袭下焦，湿热痰火扰动精室，发为遗精。杂病源流犀烛遗泄源说流：“有因脾胃湿热，气不化清，而分注膀胱者，亦混浊稠厚，阴火一动
4、，精随而出，此则不待梦而自遗者。有因饮酒厚味太过，痰火为殃者。”明医杂著梦遗滑精云：“梦遗滑精，饮酒厚味，痰火湿热之人多有之。”3 .劳伤心脾素禀心脾亏虚，或劳心太过，或体劳太过，以致心脾亏虚，气不摄精，发为遗精。景岳全书遗精谓：“有因用心思索过度辄遗者，此中气有不足，心脾之虚陷，也。”4 .肾虚不固先天不足，禀赋素亏；或青年早婚，房室过度；或少年无知，频犯手淫，导致肾精亏虚。若致肾气虚或肾阳虚，则下元虚惫，精关不固，而致滑精。故景岳全书遗隋说：“有素禀不足，而精易滑者，此先天元气之单薄也。”若肾阴亏虚，则阴虚而火旺，相火偏盛，扰动精室，精液自出，发为遗精。医贯，梦遗并滑精论说：“肾之阴虚则精
5、不藏，肝之阳强则火不秘，以不秘之火，加临不藏之精，有不梦，梦即泄矣。”证治要诀，遗精谓：“有色欲太过，而滑泄不禁者。”本病的发病多由于房室不节，先天不足，用心过度，思欲不遂，饮食不节，湿热侵袭等所致。素问，六节藏象论篇说：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”景岳全书遗精指出：“精之藏制虽在肾，而精之主宰则在心，故精之蓄泄无非听命于心。”故遗精的病位主要在肾和心，并与脾、肝密切相关。病机主要是君相火旺，扰动精室；湿热痰火下注，扰动精室；劳伤心脾，气不摄精；肾精亏虚，精关不固。【临床表现】不因性生活而精液频繁遗泄，每周2次以上，或在睡中有梦而遗，或在睡中无梦而遗，或有少量精液随尿而外流，甚者可在清醒
6、时自行流出，常伴有头晕，耳鸣，健忘，心悸，失眠，腰酸膝软，精神萎靡，或尿时不爽，少腹及阴部作胀不适等症状。多因劳倦过度，用心太过，恣情纵欲，感触见闻，饮食辛辣等因素诱发。【诊断】1 .已婚男子不因性生活而精液自出，或在睡眠中发生，或在清醒时发生遗精，每周超过1次以上；或未婚男子频繁发生精液遗泄，每周超过2次以上，伴有耳鸣，头昏，健忘,失眠，神倦乏力，腰酸膝软等症，并持续1个月以上者，即可诊断为遗精。2 .直肠指诊、前列腺B超及精液常规等检查，有助于病因诊断。【鉴别诊断】1 .溢精成年未婚男子，或婚后夫妻分居者，1个月遗精1-2次，次日并无不适感觉或其他症状，：为溢精，属于生理现象，并非病态。景
7、岳全书遗精说：“有壮年气盛,久节房欲而遗者，此满而溢者也。”又说：“至若盛满而溢者，则去者自去，生者自生，势出自然，固无足为意也。”2 .早泄遗精是没有性交时而精液自行流出，而早泄是在性交之始，甚者在交接之前，精液提前泄出可致不能进行正常的性生活。3 .精浊精浊是指尿道口时时流出米泊样或者糊状浊物，茎中作痒疼痛，痛甚如刀割样，而遗精是从尿道口流出精液,且无疼痛。【辨证论治】辨证要点1 .审察脏腑“有梦为心病，无梦为肾病”，故一般认为,用心过度，或杂念妄想，君相火旺，因梦而引起的遗精多为心病；禀赋不足，房劳太过，无梦而遗的多为肾病。症见失眠多梦，心悸心烦者，多为心病；症见腰酸膝软，眩晕耳鸣者，多
8、为肾病。但各有例外，临床还必须结合患者的健康情况，发病的新久，以及脉症的表现等，才能正确辨证。2 .分清虚实初起以实证为多，日久以虚证为多。实证以君相火旺，湿热痰火下注，扰动精室者为主；虚证则以肾虚不固，劳伤心脾者为主。治疗原则本病应结合脏腑，分虚实而抬。实证以清泄为主，心病者兼用安神；虚证以补涩为主，属肾虚不固者，补肾固精；劳伤心脾者，益气摄精；肾阳虚者，温补肾阳；肾阴虚者，滋养肾阴，其中重症患者，宜酌配血肉有情之晶以补肾填精。阴虚火旺者，治以滋阴降火。分证论治 君相火旺症状：少寐多梦，梦中遗精，伴有心中烦热，头晕目眩，精神不振，倦怠乏力，心悸不宁，善恐健忘，口干，小便短赤，舌质红，脉细数。
9、治法：清心安神，滋阴清热。方药：黄连清心饮合三才封髓丹。心火独亢而梦遗者，用黄连清心饮。方中黄连清心泻火；生地滋阴清热；当归、枣仁和血安神；茯神、远志宁神养心;人参、甘草益气和中；莲子补益心脾，收摄肾气。本证可加山桅仁、竹叶以助原方清心之力；可加少量肉桂以引火归元,有交泰丸之意，使心肾能得交泰，则遗精自止。相火妄动，水不济火者，用三才封髓丹。本方出自卫生宝鉴，又名三才封髓丸。方中天冬、熟地、人参为三才汤;黄柏、砂仁、甘草名封髓丹。三才封髓丹用天冬、熟地滋肾养阴，人参、甘草宁心益气，黄柏清热泻火以坚阴，砂仁行滞悦脾以顾护中焦。若久遗伤肾，阴虚火旺明显者，可用知柏地黄丸或大补阴丸以滋阴泻火。 湿热
10、下注症状：遗精频作，或有梦或无梦，或尿时有少量精液外流,小便热赤浑浊，或尿涩不爽，口苦或渴，心烦少寐，口舌生疮，大便清臭，或见脱腹痞闷，恶心，苔黄腻，脉濡数。治法：清热利湿。方药：程氏草碎分清饮。方中革薛、黄柏、茯苓、车前子清热利湿，莲子心、丹参、菖蒲清心安神，白术健脾利湿。若饮食不节，醇酒厚味损伤脾胃，酿痰化热，宜清热化痰,可用苍白二陈汤加黄柏；若湿热流注肝之经脉者，宜苦泄厥阴，用龙胆泻肝汤清热利湿；精中带血，又称血精，可加白茅根、炒蒲黄等清热凉血止血；若患者尿时不爽，少腹及阴部作胀不适，为病久夹有瘀热之征，可加虎杖、败酱草、赤芍、川牛膝等以化瘀清热。 劳伤心脾症状：劳累则遗精，心悸不宁，失
11、眠健忘，面色萎黄，四肢困倦，食少便澹，舌淡，苔薄白，脉细弱。治法：调补心脾，益气摄精。方药：妙香散。方中人参、黄茂益气以生精，山药、茯苓扶脾，远志，辰砂清心安神，木香理气，桔梗升清，麝香开窍，使气充神守,遗精自愈。若中气不升，可加升麻、柴胡，或改用补中益气汤以升提中气。 肾虚不固症状：梦遗频作，甚至滑精，腰酸膝软，咽干，心烦，眩晕耳鸣，健忘失眠，低热额赤，形瘦盗汗，发落齿摇，舌红少苔，脉细数。遗久滑精者，可兼见形寒肢冷，阳痿早泄，精冷，夜尿多或尿少浮肿，尿色清，或余沥不尽，面色觥白或枯槁无华，舌淡嫩有齿痕，苔白滑，脉沉细。治法：补肾益精，固涩止遗。方药：左归饮合金锁固精丸、水陆二仙丹。左归饮中
12、熟地、山茱萸、枸杞子补肾益精；山药、茯苓、甘草健脾益气，补后天以补先天。若腰酸膝软者，可用左归丸。若阴损及阳，肾中阴阳俱虚者，治当阴中求阳，则用右归丸。方中熟地、山药、山茱萸、枸杞子、当归补养精血，菟丝子、杜仲壮腰摄精，鹿角胶、肉桂、附子温补肾阳。金锁固精丸、水陆二仙丹功在补肾固涩止遗。方用沙苑英藜补肾益精，荧实、莲须、金樱子、龙骨、牡蛎固涩止遗，莲子肉补脾。与左归饮或右归丸同用，有标本兼治之效。若由心肾不交发展而来，在补益肾精时，还应佐以宁心安神之法，可选用斑龙丸、桑蝶峭散加减。若由湿热下注发展而来，仍应泄热分利，并补益肾精，不宜过早施以固涩，以免留邪为患。【转归预后】遗精初起，一般以实证多
13、见，日久不愈，可逐渐转变为虚证。在病理演变过程中，还可出现虚实并见之证。阴虚者可兼火旺，肾虚者可兼有湿热痰火。精属阴液，故开始多以伤及肾阴为主，因精与气互生，阴与阳互根，所1；真病久往往表现为肾气虚弱，甚则导致肾阳衰惫。因此，遗精日久，可兼见早泄，或导致阳痿。遗精预后较佳，但若调摄不当，或失治，也可致使久延不愈，甚至发展成虚劳。【预防与调摄】注意调摄心神，排除杂念，对于心有妄想，所欲不遂者，尤为重要，此既是预防措施又是调摄内容。正如景岳全书,遗精所说：“遗精之始，无不病由乎心。及其既病而求治，则尤当以持心为先，然后随证调理，自无不愈。使不知求本之道，全恃药饵，而欲望成功者，盖亦几希矣！”同时应
14、节制房事，戒除手淫，注意生活起居，避免脑力和体力的过劳，晚餐不宜过饱，养成侧卧习惯，被褥不宜过重，衬裤不宜过紧，以减少局部刺激，并应少食辛辣刺激性食物。【结语】本病是指以不因性生活而精液频繁遗泄为临床特征的病证。有梦而遗精者，称为梦遗；无梦而遗精，甚至清醒时精液自出者，称为滑精。本病的发病因素比较复杂，主要有房室不节，先天不足，用心过度，思欲不遂，饮食不节，湿热侵袭等。遗精的病位主要在肾和心，并与肝、脾密切相关。病机主要是君相火旺，扰动精室；湿热痰火下注，扰动精室;劳伤心脾，气不摄精；肾精亏虚，精关不固。辨证要点以辨脏腑及辨虚实为主。本病应结合脏腑，分虚实而治，实证以清泄为主，心病者兼用安神；
15、虚证以补涩为主，属肾虚不固者，补肾固精；劳伤心脾者，益气摄精。平时应注意调摄心神，排除杂念，以持心为先，同时应节制房事，戒除手淫。附早泄早泄是指在性交之始即行排精，甚至性交前即泄精的病证。早泄始见于辨证录种嗣门，早泄常与遗精、阳痿等病证并见，因此治疗方法每多类同。房劳过度，频犯手淫，以竭其精，而致肾精亏耗，肾阴不足，则相火偏亢，扰动精室，发为早泄；禀赋素亏，遗精日久，阴损及阳，导致肾阴肾阳俱虚，精关不固，亦可引起早泄。早泄的辨证有阴虚火旺及阴阳两虚之不同。其治疗以滋阴补肾益精为主，火旺者兼降火，阳虚者兼温肾阳。阴虚火旺症状：欲念时起，阳事易举，或举而不坚，临房早泄，梦遗滑精，腰酸膝软，五心烦热，头晕目眩，心悸耳鸣，口燥咽干，舌红少苔，脉细数。治法：滋阴降火。方药：知柏地黄丸、大补阴丸、三才封髓丹等。遗精甚者,可参考遗精一节辨证论治。阴阳两虚症状：遗精日久，畏寒肢冷，面白无华，气短乏力，腰酸膝软，阳痿精薄，小便清长，夜尿多，舌淡，苔薄白，脉沉细弱。治法：滋肾阴，温肾阳。方药：金匮肾气丸。早泄严重时可伴阳痿，阳痿又常伴早泄，治疗时当互参。夫妻暂时分居和相互关怀体贴，戒除手淫恶习，解除紧张情绪，适当的体育燃炼，对早泄的治疗有重要的作用。【文献摘要】灵枢淫邪发梦：，“厥气客于阴器，则梦接内。”金匮要略血痹虚劳病脉证
