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1、部分诊疗项目医保支付调整表序号项目名称收费项目等级自付比例备注1血液及血液成分乙40%限血液系统恶性肿瘤、血友病和再障2全血乙40%限血液系统恶性肿瘤、血友病和再障3洗涤红细胞乙40%限血液系统恶性肿瘤、血友病和再障4去白细胞红细胞乙40%限血液系统恶性肿瘤、血友病和再障5悬浮红细胞乙40%限血液系统恶性肿瘤、血友病和再障6浓缩红细胞乙40%限血液系统恶性肿瘤、血友病和再障7血小板、白细胞乙40%限血液系统恶性肿瘤、血友病和再障8冷沉淀凝血因子乙40%限血液系统恶性肿瘤、血友病和再障9新鲜冰冻血浆乙40%限血液系统恶性肿瘤、血友病和再障10单采血小板乙40%限血液系统恶性肿瘤、血友病和再障11
2、冰冻红细胞（异体血）乙40%限血液系统恶性肿瘤、血友病和再障12冰冻红细胞（自体血）乙40%限血液系统恶性肿瘤、血友病和再障13悬浮少白细胞的红细胞乙40%限血液系统恶性肿瘤、血友病和再障14浓缩少白细胞的红细胞乙40%限血液系统恶性肿瘤、血友病和再障15单采少白细胞的血小板乙40%限血液系统恶性肿瘤、血友病和再障16洗涤单采血小板乙40%限血液系统恶性肿瘤、血友病和再障17单采粒细胞乙40%限血液系统恶性肿瘤、血友病和再障18RH阴性全血乙40%限血液系统恶性肿瘤、血友病和再障19RH阴性悬浮红细胞乙40%限血液系统恶性肿瘤、血友病和再障20RH阴性浓缩红细胞乙40%限血液系统恶性肿瘤、血友
3、病和再障21RH阴性冰冻血浆乙40%限血液系统恶性肿瘤、血友病和再障22病毒灭活血浆乙40%限血液系统恶性肿瘤、血友病和再障23机采去淋巴细胞乙40%限血液系统恶性肿瘤、血友病和再障24造血干细胞冷冻保存乙40%限血液系统恶性肿瘤、血友病和再障25外周血干细胞采集乙40%限血液系统恶性肿瘤、血友病和再障26自体血采集及4-C保存乙40%限血液系统恶性肿瘤、血友病和再障27去病毒冷沉淀凝血因子乙40%限血液系统恶性肿瘤、血友病和再障28用血服务费乙40%限血液系统恶性肿瘤、血友病和再障常州市基本医疗保险患三种疾病的特殊人员用血申请表档案编号一基本信息姓名性别年龄个人医保号身份证号码参加险种口职工
4、医保居民医保联系手机医师填写1 .所患疾病符合后面哪项诊断？血液系统的恶性肿瘤口再生障碍性贫血血友病2 .病情摘要及用血指征3 .首次用血方案4 .首次用血时间：年月日医生签名盖章定点医院审核1. 之前未在本院提出过该申请2. 申请材料齐全（身份证复印件、病历资料复印件、本次用血的血站说明）3. 口信息栏是否填写完整准确医院医保办盖章：社保中心确认意见社保中心盖章：患者需知1此申请表主要用于血液系统恶性肿病、血友病、再生障碍性贫血患者输血按医保结算时的上传通道的建立，通道一经建立终身有效，但医院不得随意更换，确有必要更换则需重新填写该表。2适用人群：患以上三种疾病，不享受或部分享受中心血站无偿
5、用血政策的患者，在医院输血首次按医保结算之前需要填写此表。3结算步骤：每次输血结账之前，患者至中心血站开具血站政策享受情况的书面说明，将说明递交至输血医院的医保办，进行费用分割，将血站不负责报销的部分经医保上传通上传。4结算标准：血液制品另有目录（可向医保办索取），目录内所有血制品自付比例为40%,扣除目录内自付比例后的费用，在一个自然年度内计算一次起付标准800元（如已有相关门诊大病待遇则该起付标准不重复收取），超过起付标准的部分按院结算比例结算。5接受监Ih历次从血站开具的政策享受情况的书面说明，由医保办集中保管（因此患者不得随意更换输血医院），医保办在书面说明上注明每次的结算情况，年底将
6、资料按人归档，移交社保中心供复核。我已仔细阅读并知晓上述内容常州市基本医疗保险患三种疾病的特殊人员用血档案首页档案编号口口口口一口口口口一口口口口基姓名性别年龄个人医保号身份证号码参加险种职工医保居民医保联系手机所患疾病血液系统的恶性肿瘤口再生障碍性贫血血友病历次输血治疗情况汇总1.时间：一年一月一日医疗类别：输血费总额血站报销额一2.时间：一年一月一日医疗类别：输血费总额血站报销额3.时间：一年月一日医疗类别：输血费总额血站报销额4.时间：一年月一日医疗类别：输血费总额血站报销额5.时间：一年一月_日医疗类别：输血费总额血站报销额6.时间：一年一月一日医疗类别：输血费总额血站报销额7.时间：
7、一年一月一日医疗类别：输血费总额血站报销额8.时间：一年一月一日医疗类别：输血费总额血站报销额9.时间：一年月一日医疗类别：输血费总额血站报销额10.时间：一年一月一日医疗类别：输血费总额血站报销额11.时间：_年一月_日医疗类别：输血费总额血站报销额12.时间：一年一月一日医疗类别：输血费总额血站报销额13.时间：一年一月一日医疗类别：输血费总额血站报销额14.时间：一年一月一日医疗类别：输血费总额血站报销额15.时间：一年月一日医疗类别：输血费总额血站报销额16.时间：一年月一日医疗类别：输血费总额血站报销额17.时间：_年一月_日医疗类别：输血费总额血站报销额18.时间：一年一月一日医疗类别：输血费总额血站报销额19.时间：一年一月一日医疗类别：输血费总额血站报销额20.时间：一年一月一日医疗类别：输血费总额_血站报销额知情同意声明本人已经了解到输血费用纳入医保上传之前必须先进行分割，且知道输血费用一经纳入医保上传后将无法执行逆向操作。经慎重核实后本人郑重声明：截至今日，本人及本人的父母、子女、配偶均未参与过无偿献血活动，因此本人不享受常州市血站的退费补偿政策。现要求医院将在该院一年月日的用血费用全部纳入医保上传。患者（本人或直系亲属）签字：声明日期：年月日
