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1、鼓胀病证的定义鉴别诊断辨证论治鼓胀系指肝病日久，肝脾肾功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中所导致的以腹胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为主要临床表现的一种病证。本病在古医籍中又称单腹胀、朦、蜘蛛蛊等。鼓胀为临床上的常见病。历代医家对本病的防治十分重视，把它列为“风、痛、鼓、膈四大顽证之一，说明本病为临床重证，治疗上较为困难。本病最早见于内经，对其病名、症状、治疗法则等都有了概括的认识。如灵枢水胀记载其症状有“腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起”，素问腹中论篇记载其症状是“心腹满，旦食则不能暮食”，病机是“饮食不节”，“气聚于腹”，并“治之以鸡矢醴”。金匮要略水气病脉证并治所论述的石水、肝水等与
2、本病相似，如谓：“肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛。”晋代葛洪在肘后备急方治卒大腹水病方中首次提出放腹水的适应证和方法：“若唯腹大，下之不去，便针脐下二寸，人数分，令水出，孔合，须腹减乃止。”隋代的诸病源候论水肿病在病因上提出了“水毒”可引起鼓胀病，并用“水蛊”名之，说明当时已认识到此病由水中之虫所致。金元时期丹溪心法鼓胀认为本病病机是脾土受伤，不能运化，清浊相混，隧道壅塞，湿热相生而成。此期在治法上有主攻有主补的不同争论，深化了鼓胀的研究。及至明清,多数医家认识到本病病变脏腑重点在脾，确立了鼓胀的病机为气血水互结的本虚标实的病理观，治法上更加灵活多样，积累了宝贵的经验，至今仍有效地指导着
3、临床实践。根据临床表现，鼓胀多属西医学所指的肝硬化腹水，其中包括肝炎后性、血吸虫性、胆汁性、营养性、中毒性等肝硬化之腹水期。其它如腹腔内肿瘤、结核性腹膜炎等疾病，若出现鼓胀证候，亦可参考本节辨证论治。【病因病机】1.情志所伤肝主疏泄，性喜条达。若因情志抑郁，肝气郁结，气机不利，则血液运行不畅，以致肝之脉络为瘀血所阻滞。同时，肝气郁结，横逆乘脾，脾失健运，水湿不化，以致气滞、血瘀交阻，水停腹中，形成鼓胀。2 .酒食不节嗜酒过度，饮食不节，脾胃受伤，运化失职,酒湿浊气蕴结中焦，土壅木郁，肝气郁结，气滞血阻，气滞、血瘀、水湿三者相互影响，导致水停腹中，而成鼓胀。3 .感染血吸虫在血吸虫病流行区，遭受
4、血吸虫感染又未能及时进行治疗，血吸虫内伤肝脾，肝伤则气滞，脾伤则湿聚为水，虫阻脉络则血瘀，诸因素相互作用，终致水停腹中，形成鼓胀。4 .黄疸、积证失治黄疸本由湿邪致病，属肝脾损伤之疾,脾伤则失健运，肝伤则肝气郁滞，久则肝脾肾俱损，而致气滞血瘀，水停腹中，渐成鼓胀。积聚之“积证”本由肝脾两伤，气郁与痰血凝聚而成，久则损伤愈重，凝聚愈深，终致气滞、血瘀、水停腹中，发生鼓胀。而且，鼓胀形成后，若经治疗腹水虽消退，而积证未除，其后终可因积证病变的再度加重而再度形成鼓胀，故有“积”是“胀病之根”之说。5 .脾肾亏虚肾主气化，脾主运化。脾肾素虚，或劳欲过度，或久病所伤，造成脾肾亏虚，脾虚则运化失职，清气不
5、升，清浊相混，水湿停聚；肾虚则膀胱气化无权，水不得泄而内停，若再与其他诸因素相互影响，则即引发或加重鼓胀。在鼓胀的病变过程中，肝脾肾二脏常相互影响，肝郁而乘脾，土壅则木郁，肝脾久病则伤肾，肾伤则火不生土或水不涵木。同时气、血、水也常相因为病，气滞则血瘀，血不利而为水，水阻则气滞；反之亦然。气血水结于腹中，水湿不化，久则实者愈实；邪气不断残正气，使正气日渐虚弱，久则虚者愈虚，故本虚标实，虚实并见为本病的主要病机特点。晚期水湿之邪，郁久化热，则可发生内扰或蒙闭心神，引动肝风，迫血妄行，络伤血溢之变。总之，鼓胀的病变部位在肝、脾、肾，基本病机是肝脾肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中。病机特点为本
6、虚标实。真临床表现初起脱腹作胀，腹渐胀大，按之柔软，食后尤甚，叩之呈鼓音及移动性浊音。继则腹部胀满膨隆，高于胸部，仰卧位时腹部胀满以两侧为甚，按之如囊裹水，病甚者腹部膨隆坚满，脐突皮光，四肢消瘦，或肢体浮肿。皮色苍黄，腹部青筋暴露，颈胸部可见赤丝血缕，手部可现肝掌。危重阶段尚可见吐血便血，神昏，痉厥等象。常伴胁腹疼痛，食少，神疲乏力，尿少，出血倾向。起病多缓慢，病程较长，常有黄疸、胁痛、积证的病史，酒食不节、虫毒感染等病因。【诊断】1 .具鼓胀的证候特征：初起脱腹作胀，腹渐胀大，按之柔软，食后尤甚，叩之呈鼓音及移动性浊音。继则腹部胀满膨隆，高于胸部，仰卧时则腹部胀满两侧尤甚，按之如囊裹水，病甚
7、者腹部膨隆坚满，脐突皮光。腹部青筋暴露，颈胸部出现赤丝血缕，手部出现肝掌。四肢消瘦，面色青黄。2 .常伴胁腹疼痛，食少，神疲乏力，尿少，出血倾向。3 .起病多缓慢，病程较长，常有黄疸、胁痛、积证的病史，酒食不节、虫毒感染等病因。4 .腹部B超、X线食道钢餐造影、Cr检查、腹水检查，以及血清蛋白、凝血酶原时间等检查，有助于诊断。【鉴别诊断】1 .水肿水肿病是指体内水液潴留，泛滥肌肤，引起头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿的一种病证。严重的水肿病人也可出现胸水、腹水，因此需与鼓胀鉴别。水肿的病因主要是外感风寒湿热之邪，水湿浸渍：疮毒浸淫，饮食劳倦，久病体虚等。病机主要是肺失宜降通调，脾失健运，肾失
8、开合，膀胱气化失常，导致体内水液潴留，泛滥肌肤。其症状是先出现眼睑、头面或下肢浮肿，渐次出现四肢及全身浮肿，病情严重时才出现腹部胀大，腹壁无青筋暴露。鼓胀病因主要是酒食不节，情志所伤，久病黄疸、积证，血吸虫侵袭，劳倦过度，脾虚等。主要病机是肝脾肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中。临床上鼓胀先出现腹部胀大，病情较重时才出现下肢浮肿，甚至全身浮肿，腹壁多有青筋暴露。2 .肠覃肠覃是一种小腹内生长肿物，而月经又能按时来潮的病证，类似卵巢囊肿。肠覃重症也可表现为腹部胀大膨隆，故需鉴别。肠覃病人仰卧时，前腹叩诊呈浊音，腹两侧呈鼓音，腹部前后膨胀度大于两侧膨胀度，脐下腹围大于脐部或脐上腹围，脐孔有上移
9、现象，腹壁无青筋暴露，妇科检查有助诊断。鼓胀则腹部前后膨胀度多小于两侧膨胀度，脐下腹围小于脐上腹围，脐孔无上移现象，腹壁多有青筋暴露。腹部B超、X线食道钢餐造影、CT检查、腹水检查等有助诊断。【辨证论治】辨证要点1 .辨缓急鼓胀虽然病程较长，但在缓慢病变过程中又有缓急之分。若鼓胀在半月至一月之间不断进展为缓中之急，多为阳证、实证；若鼓胀迁延数月，则为缓中之缓，多属阴证、虚证。2 .辨虚实的主次鼓胀虽属虚中夹实，虚实并见，但虚实在不同阶段各有侧重。一般说来，鼓胀初起，新感外邪，腹满胀痛，腹水壅盛，腹皮青筋暴露显著时，多以实证为主；鼓胀久延，外邪已除，腹水已消，病势趋缓，见肝脾肾亏虚者，多以虚证为
10、主。3 .辨气滞、血瘀、水停的主次以腹部胀满，按压腹部，按之即陷，随手而起，如按气囊，鼓之如鼓等症为主者，多以气滞为主；腹胀大，内有积块疼痛，外有腹壁青筋暴露,面、颈、胸部出现红丝赤缕者，多以血瘀为主；腹部胀大，状如蛙腹，按之如囊裹水，或见腹部坚满，腹皮绷急，叩之呈浊音者。多以水停为主。以气滞为主者，称为“气鼓”；以血瘀为主者，称为“血鼓”；以水停为主者，称为“水鼓”。治疗原则本病的病机特点为本虚标实，虚实并见，故其治疗宜谨据病机，以攻补兼施为原则，实证为主则着重祛邪治标，根据具体病情，合理选用行气、化瘀、健脾利水之剂，若腹水严重，也可酌情暂行攻逐，同时辅以补虚；虚证为主则侧重扶正补虚，视证候
11、之异，分别施以健脾温肾，滋养肝肾等法，同时兼以祛邪。分证论治 气滞湿阻症状：腹部胀大，按之不坚，胁下胀满或疼痛，饮食减少,食后腹胀，暧气后稍减，尿量减少，舌白腻，脉弦细。治法：疏肝理气，健脾利水。方药：柴胡疏肝散合胃苓汤。方中柴胡、枳壳、芍药、川茸、香附疏肝理气解郁；白术、茯苓、猪苓、泽泻健脾利水；桂枝辛温通阳，助膀胱之气化而增强利水乏力；苍术、厚朴、陈皮健脾理气除湿。若苔腻微黄，口干口苦，脉弦数，为气郁化火，可酌加丹皮、桅子;若胁下刺痛不移，面青舌紫，脉弦涩，为气滞血瘀者，可加延胡索、丹参、莪术；若见头晕失眠，舌质红，脉弦细数者,可加制首乌、枸杞子、女贞子等。 寒湿困脾症状：腹大胀满，按之如
12、囊裹水，胸脱胀闷，得热则舒，周身困重，畏寒肢肿，面浮或下肢微肿，大便灌薄，小便短少，舌苔白腻水滑，脉弦迟。治法：温中健脾，行气利水。方药：实脾饮。方中附子、干姜、白术温中健脾；木瓜、槟榔、茯苓行气利水；厚朴、木香、草果理气健脾燥湿；甘草、生姜、大枣调和胃气。水肿重者，可加桂枝、猪苓、泽泻；月完胁胀痛者,可加青皮、香附、延胡索、丹参；脱腹胀满者，可加郁金、枳壳、砂仁；气虚少气者，加黄黄、党参。用麝香o.1g,白胡椒粉o.1G,拌匀，水调呈糊状，敷脐上，用纱布覆盖，胶布固定，2日更换1次。有温中散寒,理气消胀之功。适用于寒湿困脾证。 湿热蕴结症状：腹大坚满，脱腹绷急，外坚内胀，拒按，烦热口苦,渴不
13、欲饮，小便赤涩，大便秘结或澹垢，或有面目肌肤发黄,舌边尖红，苔黄腻或灰黑而润，脉弦数。治法：清热利湿，攻下逐水。方药：中满分消丸合茵陈蒿汤、舟车丸。中满分消丸用黄苓、黄连、知母清热除湿；茯苓、猪苓、泽泻淡渗利尿；厚朴、枳壳、半夏、陈皮、砂仁理气燥湿；姜黄活血化瘀；干姜与黄苓、黄连、半夏同用，辛开苦降，除中满，祛湿热；少佐人参、白术、甘草健脾益气，补虚护脾，使水去热清而不伤正，深得治鼓胀之旨。湿热壅盛者，去人参、干姜、甘草，加桅子、虎杖。茵陈蒿汤中，茵陈清热利湿，桅子清利三焦湿热，大黄泄降肠中瘀热。攻下逐水用舟车丸，方中甘遂、大戟、芫花攻逐腹水；大黄、黑丑荡涤泻下，使水从二便分消；青皮、陈皮、槟
14、榔、木香理气利湿；方中轻粉一味走而不守，逐水通便。舟车丸每用3-6g,应视病情与服药反应调整服用剂量。 肝脾血瘀症状：腹大坚满，按之不陷而硬，青筋怒张，胁腹刺痛拒按，面色晦暗，头颈胸臂等处可见红点赤缕，唇色紫褐，大便色黑，肌肤甲错，口于饮水不欲下咽，舌质紫暗或边有瘀斑，脉细涩。治法：活血化瘀，行气利水。方药：调营饮。.方中川与、赤芍、大黄、莪术、延胡索、当归活血化瘀利气；瞿麦、槟榔、拿茄子、赤茯苓、桑白皮、大腹皮、陈皮行气利尿；官桂、细辛温经通阳；甘草调和诸药。大便色黑可加参三七、侧柏叶；积块甚者加穿山甲、水蛭；瘀痰互结者，加白芥子、半夏等；水停过多，胀满过甚者，可用十枣汤以攻逐水饮。 脾肾阳
15、虚症状：腹大胀满，形如蛙腹，撑胀不甚，朝宽暮急，面色苍黄，胸脱满闷，食少便澹，畏寒肢冷，尿少腿肿，舌淡胖边有齿痕，苔厚腻水滑，脉沉弱。治法：温补脾肾，化气行水。方药：附子理中丸合五苓散、济生肾气丸。偏于脾阳虚者可用附子理中丸合五苓散；偏于肾阳虚者用济生肾气丸，或与附子理中丸交替使用。附子理中丸方用附子、干姜温中散寒；党参、白术、甘草补气健脾除湿。五苓散中猪苓、茯苓、泽泻淡渗利尿；白术苦温健脾燥湿；桂枝辛温通阳化气。济生肾气丸中附子、肉桂温补肾阳，化气行水；熟地、山茱萸、山药、牛膝滋肾填精；茯苓、泽泻、车前子利尿消肿；丹皮活血化瘀。食少腹胀，食后尤甚，可加黄黄、山药、蔗饮仁、白扁豆;畏寒神疲，面
16、色青灰，脉弱无力者，酌加仙灵脾、巴戟天、仙茅；腹筋暴露者，稍加赤芍、泽兰、三棱、莪术等。鲤鱼赤小豆汤：鲤鱼50Og（去鳞及内脏）,赤小豆30g,多用于鼓胀虚证。 肝肾阴虚症状：腹大坚满，甚则腹部青筋暴露，形体反见消瘦，面色晦暗，口燥咽干，心烦失眠，齿鼻时或蚂血，小便短少，舌红绛少津，脉弦细数。治法：滋养肝肾，凉血化瘀。方药：六味地黄丸或一贯煎合膈下逐瘀汤。六味地黄丸中熟地黄、山茱萸、山药滋养肝肾，茯苓、泽泻、丹皮淡渗利湿。一贯煎中生地、沙参、麦冬、枸杞滋养肝肾，当归、川栋子养血活血疏肝。膈下逐瘀汤中五灵脂、赤芍、桃仁、红花、丹皮活血化瘀，川苜、乌药、延胡索、香附、枳壳行气活血，甘草调和诸药。偏肾阴虚以六味地黄丸为主，合用膈下逐瘀汤；偏肝阴虚以一贯煎为主，合用膈下逐瘀汤。
