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1、XX市XX区XX医院医共体互联网+诊后疾病管理中心共建及服务运营项目采购需求1、项目基本信息服务期限：3年（合同约定时间起算），合同采用1年1考核1续签的方式执行。结算金额总预算（元）：X采购需求：对我院全部出院患者在出院15口内提供1次电话随访及满意度调查服务。对我院门急诊离院患者周期内抽取样本进行满意度调查服务。对我院所有纳入精细化管理服务的门诊、住院患者及体检人群提供疾病健康管理服务,包括组建一支疾病精细化管理的个案管理师团队和医学团队，对具有院后疾病精细化管理价值的病种进行全面梳理，编制疾病管理路径，并提供患者拓展、疾病管理、复诊管理、用药指导、居家康复指导、病情症状异常干预等疾病精细
2、化管理服务；2、项目背景采购人为响应国家“健康中国”号召，拟构建一套以患者为中心的诊后疾病管理体系，为患者提供“线上+线下、院内+院外”的全方位、多层次、个性化的连续性医疗服务，开展患者拓展、疾病管理、复诊管理、用药指导、居家康复指导、病情症状异常干预等疾病管理服务，从而有效提升我院的医疗质量和患者满意度。3、项目建设目标通过组建一支专业的健康管理服务团队，提供诊后全程健康管理服务，探索并建立一套助力医院高质量发展的诊后疾病管理服务新模式，大幅提升患者对医院的满意度和获得感，赢得患者的良好口碑，增强医院和患者之间的粘性，塑造医院亲民的良好形象，提升我院在本区域内的综合竞争力。4、项目实施范围1
3、 .实施区域：XX市XX区XX医院医共体2 .实施人群：普适性随访服务：门诊、出院患者、医院职工等人群。疾病精细化管理服务（增值服务）：恶性肿瘤、多囊卵巢综合征、儿童哮喘、尿失禁、胃溃疡、脑梗死、脑卒中、高血压、糖尿病、冠心病、慢阻肺、手术治疗等常见病、慢性病和重疾类患者、术后患者等具有诊后疾病精细化管理价值的所有病种的门诊、住院患者人群和检后高危人群。5、项目建设需求序号产品名称单位数量1普适性随访服务项12疾病精细化管理服务（增值服务）项15.1 普适性随访服务要求序号服务类型数量单位备注1出院患者随访服务150000人次所有的出院病人均纳入服务范围（特殊病例除外如：死亡病人）；各病区的患
4、者随访内容由各病区各自独立提供一份；未提供随访内容表单的病区随访将按照统一的随访表单进行随访；病人出院电话随访的时间点严格按照病种及病区的要求执行；随访包括用药指导、健康教育、心理支持、出院关怀等连续诊疗过程、包括对医院医疗及护理的满意度情况调查、接受病人的医疗咨询及投诉反馈、协助患者延续性诊疗；在电话随访过程中发现病人留在医院的联系方式错误的，每周汇总反馈回对应病区。2满意度调查20000人次包括出院患者满意度调查、门诊满意度调查、职工满意度调查。每季度的第一个月5日前根据模版汇总上一季度数据，出满意度分析报告。按年门诊量的30%发送满意度调查问卷注：上表数量仅供参考，因实际履约中数量会增加
5、或减少。1）投标人应附带一套普适性随访服务操作系统，可以满足普适性随访服务过程中的信息化平台支撑要求，包括为服务对象提供全院集中式关怀性随访、收集患者的反馈信息，提供日常问候，便民服务咨询等，操作系统简单易懂，可操作性强。2）投标人需配置至少2名随访服务人员线下驻点，负责全院患者的满意度调查和出院患者随访,根据随访工作量，随时增加随访服务人员以满足业务要求。3）普适性随访考核：中标方须按照采购人的要求出具服务质量报告和工作统计报表，采购方在获得质量报告和工作统计报表后7个工作日内对报告进行审核，对质量无提出疑议的，暂视为无质量问题。5.2 疾病精细化管理服务（增值服务）要求序号服务包项目名称数
6、量单位备注1专病短期精细化管理900疗程以1个月为一个疗程2特需门诊（多病种管理）1575疗程以3个月为一个疗程3专病标准精细化管理15500疗程以3个月为一个疗程4专病标准精细化强化管理900疗程以3个月为一个疗程5专病强干预管理300疗程以1个月为一个疗程6专病多学科短期干预管理300疗程以1个月为一个疗程7专病多学科干预管理1120疗程以3个月为一个疗程注：1）上表数量仅供参考，因实际履约中数量会增加或减少。2）服务包项目名称以医院官网公示为准。521患者疾病精细化管理服务相关技术要求本疾病精细化服务项目包含：疾病精细化服务项目，疾病精细化管理服务团队，疾病管理方案及管理路径等。5.2.
7、2投标人应配合患者院后精细化疾病健康管理项目组建服务助手团队由医院组建“l+1+x”服务团队，将根据管理病种遴选优秀的专科医生团队加入到疾病管理工作。以专科医生、专科护士、个案管理师为服务团队，承担患者从入院到家庭到门诊的闭环管理。中标方至少提供1名具有丰富精细化管理经验的中心主任作为教练和衔接责任人，要求至少提供2名具有三年临床工作经验的护士驻场在本院作为疾病管理的服务助手，提供现场疾病管理工作，针对疾病患者的病情，进行健康建档、数据采集、讲解病情发展的过程和居家需要注意的事项。人员配置应根据患者管理人数及工作量的进展及时追加配置。523个案管理团队由投标人提供一支专业的健康管理服务团队加入
8、到患者院后健康管理服务中，根据患者信息出具个性化的疾病干预方案，为患者提供院后疾病精细化健康管理干预服务，这个服务团队应包括医生、营养师、护师、护士等，需在投标文件中提供拟为本项目提供服务的人员清单及资质证书情况（由于本项目涉及到大量的患者数据，为尽可能保证团队的稳定性，所有本项目人员均须为投标人正式入职的员工，应在投标文件中提供相关人员的官方社保证明文件）。同时投标人还应在自己线上管理团队所在地为本项目配置一批呼叫中心系统软硬件设备、人员、管理体系，以电话为主，微信和小程序为辅，根据健康管理方案策略定期对疾病患者进行随访、沟通、宣教、复诊提醒、用药提醒等。纳入精细化管理的每位患者每周均须严格
9、按照各主任医生确定的疾病管理路径的要求进行回访；同时,投标人要具有足够的专业力量和人员储备，能够保证签约患者数量剧增时也能提供符合规范的标准服务。投标人应具有本项目可能涉及到的各项企业资质要求，并在投标文件中对相应的设施设备、IT软件、人员资质、服务流程规范、管理体系规范及资质等进行详细的描述；5.2.4 疾病精细化管理服务路径的医学支撑能力投标人应具有完整详细的诊后疾病精细化管理服务路径的基础积累，要求在投标文件中提供不少于3个已经有临床应用实践的病种疾病管理路径具体内容以供核查（提供的疾病管理路径种类须为恶性肿瘤、慢性病、日间手术和重大手术后、妇女和儿童类疾病、减重管理类等疾病），详细列明
10、每个管理阶段的具体管理内容和每个阶段考核规范等，具体管理内容中至少应包括上述例子病种出现相关并发症、药物不良反应等相关的病情识别及其应对措施，包括但不限于相应的运动、饮食、关键指标干预等相关内容及具体病情随访表单内容、随访时间计划、方式方法、宣教视频等，相关管理内容应具有完整的自主知识产权。疾病管理路径规范的医学梳理和知识库医学内容的编辑应由医学相关专业的人员来担任，在投标文件中详细列明人员的资质材料等。5.2.5 精细化健康管理服务能力要求投标人在投标文件中详细描述精细化管理服务的具体流程，包括服务团队中每个岗位的具体工作职责及分工界面。要求投标人在投标文件中详细描述精细化管理服务的具体服务
11、内容，要求以上述3个病种的院后患者精细化管理为例，从患者纳入精细化管理开始到3-6个月后服务结束为止，以每个星期为一个管理阶段，详细列明每个管理阶段的具体管理内容和每个阶段考核规范；注意：具体管理内容中至少应包括上述例子病种出现相关并发症、药物不良反应等相关的病情识别及其应对措施，包括相应的运动、饮食、关键指标干预等相关内容。5.2.6 患者管理服务工作质量考核与绩效投标人应在投标文件中提供关于整体管理服务工作质量的考核标准及与绩效挂钩的考核方案，提供线上线下工作人员的工作流程、办公场地6S标准管理规范等相关内容。5.2.7 安全保密要求在患者管理过程中，严格按照确定的工作表单的内容进行随访及
12、采集，严禁夹带任何额外的内容，特别是软广告信息；线上团队外拨给患者的联系电话，均须显示为我方统一提供的电话号码（由我方统一提供电话物理线路）；投标人应在投标文件中对此技术实现方案进行详细描述。所有与患者的沟通电话均应有电话录音（要求保存一年及以上），如果采用微信、app等方式随访的，均应保存原始记录备查；投标人应与所有有可能接触到本项目相关工作内容的员工签署保密协议，防止信息泄密；定期进行保密知识培训，提升保密意识。5.2.8疾病精细化管理服务团队人员配置要求项目团队应由面向疾病的疾病管理路径医学梳理团队、医学内容编制团队和面向患者的线上个案管理团队、线下现场健康管理团队、软件支撑团队共同组成
13、,其中个案管理师是指协助为患者规划、指导、监测和评估健康服务的专业人士，由中标人具有医学专业背景的人员来担任。团队具体配置要求如下：序号团队名称工作要求说明数量（单位：人）1中心主任（院外）1、负责服务团队的日常管理，每周输出患者情况报告给对应的主诊医生和科室领导；对VIP患者就医体验进行跟踪和回访，统筹紧急异常病情患者的应急就诊；每月输出一份报告给采购人指定的负责人；陪同来访参观人员的接待和解答；具有医师及以上、护士及以上、营养师、健康管理师等任一资格；至少具有5年以上临床工作经验；212服务助手（院内）负责面向患者进行服务内容宣教，协助患者签署之情同意书，协调线上个案管理师与临床医护的沟通
14、，提供线下非医疗咨询服务，提供诊后疾病管理中心体验区的带教工作等；具有医师及以上、护士及以上、营养师、健康管理师等任一资格；至少有3年及以上临床工作经验。223线上个案管理团队个案管理团队负责人：负责根据患者的个人情况，出具健康管理方案，并指导团队其他成员开展业务工作；负责与监测异常的患者进行深度沟通以及与其主诊医生沟通，确定复诊及其院后康复健康管理方案的修订等工作；需具有医师及以上、护士及以上、营养师、健康管理师等任一资格。213个案管理团队其他成员：负责根据患者精细化管理方案路径上确定的工作内容，与患者联系落实，包括受理咨询电话、专病随访、用药不良反应指导、异常症状采集、居家护理指导、居家
15、营养指导、患者心理初步疏导等工作；其他成员需具有医师及以上、护士及以上、营养师、健康管理师等任一资格。4医学路径梳理团队医学路径梳理团队负责人：负责疾病精细化管理的医学路径梳理综合协调和管理工作，需具有医师及以上、护士及以上、营养师、健康管理师等任一资格；22医学路径梳理团队其他成员：医学路径梳理团队其他成员负责与各临床科室的专科医生进行医学沟通、诊后疾病精细化管理路径的医学梳理、疾病管理过程中的疑难问题的医学解答等工作；需具有医师及以上、护士及以上、营养师、健康管理师等任一资格。5医学内容编制团队医学内容编制团队负责人：把控整个医学内容编制团队医学内容编制工作的管理和协调工作，需具有医师及以上、护士及以上、营养师、药师等任一资格。25医学内容编制团队其他成员：负责在医生团队的指导下，根据疾病管理服务医学路径的具体要求，编制面向患者的各个健康宣教、疾病宣教内容，包括居家护理指导、居家心理宣教、用药指导、饮食指导、运动康复指导等相关的医学图文视频编制、拍摄、剪辑等；需具有医师及以上、护士及以上、营养师、药师等任一资格。7
