个人健康信息承诺书.docx

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个人健康信息承诺书姓名籍贯身份证号承诺：1 .本人及共同居住的人员没有被诊断肺炎确诊病例或疑似病例。2 .本人及共同居住的人员没有与肺炎确诊病例或疑似病例密切接触。3 .本人及共同居住的人员来孟前一个月无国（境）外旅居史。4 .本人及共同居住的人员来孟前28日内无疫情中高风险地区所在城市旅居史。5 .本人及共同居住的人员来孟前14天身体健康，无发热、干咳、乏力、嗅觉味觉减退、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等新冠肺炎相关症状。本人对以上提供的健康相关信息的真实性负责。签名：年月日