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1、作业申请单位XX车间或XX部门作业申请时间2022年4月15日8时5分作业内容更换助剂管线、平台护栏维修等动火地点及动火部位具体位置，如XX装置XX罐动火级别特级口一级团二级口动火方式气割、焊接等动火人及证书编号动火人Txxxxxxxxxxxxxxxxxx（动火人亲自签名，填写证号，多人作业均填写）作业单位XX建设公司（或企业维修班）作业负责人作业单位负责人或动火负责人气体取样分析时间4月15日8时30分4月15日13时5分月日时分代表性气体苯乙烯、氧气特级、一级、二级动火作业中断时间超过30min,应重分析结果/%0、20.6（合格）新进行气体分析；特级动火作业期间应连续进行监测。分析人车间
2、人员或专门化验人员多部位的，例如上部6=21%关联的其他特殊作业及安全作业票编号盲板安全作业票（20220415-01）、临时用电安全作业票（20220415-01）风险辨识结果火灾、爆炸、灼烫、触电、高处坠落、机械伤害动火作业实施时间自2022年4月15日9时00分至2022年4月15日17时00分止序号安全措施是否涉及确认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（I）块，未果取水封或仅关闭阀门的方式代替盲板1、由属地车间管理人员、作业单位共同确认安全措施后签字。2、涉汲的项目打，不涉及的项目打查“X”3、每一行双方都需要签名（不
3、涉及的也要签名），不能一大列合并签一个名字。3动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖,铺沙、水封等手段进行隔离4油气罐区内动火点同一防火堤内和防火间距内的油罐不同时进行脱水和取样作业5高处作业已采取防火花飞溅措施，作业人员应佩戴必要的个体防护装备6在有可燃物构件和使用可燃物做防腐内村的设备内部动火作业，已采取防火隔绝措施7乙快气瓶直立放置，已采取防倾倒措施并安装防回火装置；乙快气瓶、氧气瓶与火源间的距离不应小于K）m.两气瓶相互间距不应小于5m8现场配备灭火器（2）台，灭火毯（2）块，消防蒸汽带或消防水带（1）9电焊机所处位置已考虑防火防爆要求，且已可靠接地10动火
4、点周围规定距离内没有易燃易爆化学品的装卸、排放、喷漆等可能引起火爆炸的危险作业11动火点30m内垂直空间未排放可燃气体；15m内垂直空间未排放可燃液体；IOm范围内及动火点下方未同时进行可燃溶剂清洗或喷漆等作业，10m范围内未见有可燃性粉尘清扫作业12已开展作业危害分析，制定相应的安全风险管控措施，交叉作业已明确协调人13用于连续检测的移动式可燃气体检测仪已配备到位14配备的摄录设备已到位，且防爆级别满足安全要求15其他相关特殊作业已办理相应安全作业票，作业现场四周已设立警戒区16其他安全措施：不要填写作业票已有内容，如：专人监护,注意带好防护目镜7编制人：属地车间管理人员,签字安全交底人属地
5、车间管理人员（本人签字）接受交底人动火负责人或作业人（本人签字）监护人属地车间监护人（必要时作业单位也提供监护人，本人签字）作业负责人意见同韦（不同聿）签字：作业单位负责人2022年4月15日8时38分所在单位意见,*、同意（不同意）签字：属地车间负责人2022年4月15日8时40分安全管理部门意见I=I音（不日音）I可忌3I可患签字：安全科科长或安全员2022年4月15日8时42分动火审批人意见r=1音（不F=I音）1。店5问息，签字：设备部部长2022年4月15日8时45分动火前，岗位当班班长验票情况上心拉-TNM:山安全措施到位，可以作业签字：车间当班班长2022年4月15日8时50分完
6、工验收验收合格（不合格）签字：属地车间负责人,作业单位负责人2022年4月15日16时30分作业申请单位XX车间或XX部门作业申请时间2022年4月15日8时5分受限空间名称具体位置，如*罐勤釜/塔受限空间内原有介质名称实际物质，如聚合液、胶液等作业内容具体彳E业内容，如维修搅拌、打磨焊缝、更换塔盘等作业单位XX建设公司（或XX车间）作业负责人作业单位负责人或作业现场负责人作业人具体实施作业人员监护人属地车间监护人关联的其他特殊作业及安全作业票编号动火安全作业票（20220415-02）、盲板抽堵安全作业票（20220415-02x22020415-03）风险辨识结果中毒和窒息、火灾、机械伤害
7、、灼烫等气体分析分析项目有毒有害气体名称可燃气体名称氧气含量取样分析时间分析部位分析人有毒有害气体无划“/”，有则写，如gC0；合格标准GBZ2.1填写；可燃气体同样。合格标准19,5%21%（体积分数）分析数据000/20.68:34上部车间人员或专门化睑人员逐次填写，保留检测数据照片000/20.610:30中部13:05中部J连续检测受限空间内可燃气体J气体及氧气浓度，并2h记录、有毒15:00下部次.17:00下部,作业实施时间自2022年4月15日9时00分至2022年4月15日18时00分止序号安全措施是否涉及确认人1盛装过有毒、可燃物料的受限空间，所有与受限空间有联系的阀门、管线
8、已加盲板隔离，并落实盲板责任人，未采用水封或关闭阀门代替盲板1、由属地三E间管理人2盛装过有毒、可燃物料的受限空间，设备已经过置换、吹扫或蒸煮员、作业4”立共同确,后签字。狗项目打p；涉及的项n又方都需要1&及的也要_能一大列_、名字。3设备通风孔已打开进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔绝式呼吸防护装备.不应采用直接通入氧气或富氧空气的方法补充氧认安全措施4转动设备已切断电源，电源开关处已加锁并悬挂禁止合闸,标志牌-2、涉汲f5受限空间内部已具备进人作业条件，易燃易爆物料容器内作业，作业人员未采用非防爆工具，手持电动工具符合作业安全要求m,1,7_目打查“X6受限空间进
9、出口通道畅通，无阻碍人员进出的障碍物7盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，已分析其中的可燃有毒有害气体和氧气含最，且在安全范围内-3、每一行W签名（不用8存在大量扬尘的设备已停止扬尘_签名），”9用于连续检测的移动式可燃、有毒气体,氧气检测仪已配备到位_Zk珏较八10作业人员已佩戴必要的个体防护装备，清楚受限空间内存在的危险因索11已配备作业应急设施：消防器材（2）、救生绳（1每人都应设置救生绳）、气防装备（1）,盛有腐蚀性介质的容器作业现场已配备应急用冲洗水12受限空间内作业已配备通信设备13受限空间出入口四周已设立警戒区I14其他安全措施：不要填写作业票已填写的内容，如：专人监护X,注意带
10、好长管呼吸器编制人:属地车间管理人员作业单位签字安全交底人属地车间管理人员（本人签字）接受交底人作业单位负责人或作业人（本人签字）作业负责人意见同意（不同意）签字：作业单位负责人2022年4月15日8时45分所在单位意见同意（不同意）签字：属地车间负责人2022年4月15日8时50分完工验收验收合格（不合格）签字：属地车间责任人、作业单位作业人2022年4月15日17时30分申请单位XX车间或XX部门作业单位XX建设公司（或XX车间）作业类别0堵盲板口抽盲板设备管道名称管道参数盲板参数实施作业起止时间介质温度压力材质规格编号XX管线实际物质工作温度工作压力碳钢直径DN1064月15日8时30分
11、-8时50分盲板位置图（可另附图）及编号：1、属地车间应预先绘制盲板位置图，对盲板进行统一编号,并设专人（盲板司令）统一指挥作业。2、作业单位应按位置图进行盲板抽堵作业，井对每个盲板进行标识，标牌编号应与盲板位置图上的盲板编号一致，危险化学品企业应逐一确认并做好记录。编制人：属地车间管理人员2022年4月15日8时00分作业负责人作业单位负责人作业人实施人监护人属地车间监护人关联的其他特殊作业及安全作业票编号动火安全作业票（20220415-03）、受限空间安全作业票（22020415-03）,不涉及划“广风险辨识结果中毒和窒息、火灾、灼烫、物体打击等序号安全措施是否涉及确认人1在管道、设备上
12、作业时，降低系统压力，作业点应为常压或微正压1、由属地车间管理人员、作业单位共同确认安全措施后签字。2、涉汲的项目打hm,不涉及的项目打查,4w3、每一行双方都需要签名（不涉及的也要签名），不能一大列合并签一个名字。2在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员应穿戴适合的个体防护装备3火灾爆炸危险场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具4火灾爆炸危险场所的气体管道，距作业地点30m内无其他动火作业5在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱化学灼伤的措施6介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施7介质温度较低、可能造成人员冻伤情况下，作
13、业人员已采取防冻伤措施8同一管道上未同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业9其他相关特殊作业已办理相应安全作业票IO作业现场四周已设警戒区11其他安全措施：不要填写作业票已填写的内容，如：专人监护编制人：属地车间管理人员作业单位签字安全交底人属地车间管理人员（本人签字）接受交底人作业单位作业人（本人签字）作业负责人意见同意（不同意）签字：作业单位负责人2022年4月15日8时15分所在单位意见同意（不同意）签字：属地车间负责人2022年4月15日8时20分完工验收验收合格（不合格）签字：属地车间负责人、作业单位作业人2022年4月15日9时（）0分2-5米一级575米二级编号：202204l504（年月日+份数）业申请单位XX车间或XX部门作业申请时间2022年4月15日8时5分作业地点具体位置，如XX装置XX罐/管廊作业内容搭设脚手架、铺设电缆等30米以上特级作业高度12m（作业区域最高点）高处作业级别11级高处作业（完整填写）作业单位XX建设公司（或XX车间）监护人属地车间监护人作业人实施人（架子工等须持有特种作业证）作业负责人作业单位或作业现场负责人关联的其他特殊作业及安全作业票编号动火安全作业票（20220415-04）、受限空间安全作业票（220
