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法律援助经济困难承诺书申请人:工作单位:住所地(经常居住地):请及同活家成月入况申共生的庭员氏状姓名关系工资性收入(元)生产经营性收入(元)其他收入(元)合计(元)本人总计家庭人均收入(元)资产状况房产:口无口有套,平方米汽车(经营性运输工具除外):口无口有现金、存款、有价证券等资产:元备注1 .申请事项的对方当事人是与申请人共同生活的家庭成员的,申请人仅填报个人情况。2 .申请人及共同生活的家庭成员月收入状况是指提出申请之日前12个月的平均收入。3 .重大支出是指提出申请之日前12个月内的家庭或者个人重大支出。本人承诺以上内容真实无误,如有不实,本人愿意承担以下法律责任和后果:(一)被法律援助机构依法终止法律援助;(二)被追收法律服务费用;(三)列入法律援助失信人名单,且可能成为政府失信联合惩戒对象O(四)法律援助失信人名单,将以适当方式向社会公布,并抄告失信人所在单位或者社区(村委会)。申请人或者法定代理人(签字):年月日