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1、钢筋机械连接用套筒委托书委托单位项目账号工程名称工程部位委托人签名联系电话委托日期见证单位见证人签名施工单位-余样处理口退还口留样口无需退还工程地址检测类别委托检测口见证取样检测口其他检测报告口自取口邮寄报告份数判定依据JG/T163-2013接头类型剥肋滚轧直螺纹套筒口直接滚轧直螺纹套筒口锁粗直螺纹套筒口锥螺纹套筒口挤压套筒口其他：接头等级口1级口11级I11级套筒规格型号（例如：BB425）厂家名称代表数量（个）检测参数检测依据口外形尺寸、尺寸偏差JG/T163-2013口硬度JG/T163-2013GBT230.1-2018委托编号检测编号确认人样品来源口客户送样见证取样样品自备样品状态
2、口无锈蚀口3口有锈蚀口彳E裂纹口无附着物芋裂纹口有附着物备注双方承诺委托方：我方保证所填写的信息、提供的资料和实物确具真实性，见证人签名真实有效，并对检测单位所填写的信息和承诺予以确认，我方保证按时交清检测费用。检测单位：我方保证检测的科学性、公正性和准确性，对检测数据及结论负责；对委托方提供的检测样品和技术资料保密；对委托方所填写的委托检测产品及参数予以确认。说明1、双划线以上由委托方填写。请在有口的地方划或X或不填写。J代表选择，X或不填写代表不选择。本委托单一式两份，委托方一份，检测公司一份；2、本委托单由委托方送样人、见证人和检测方确认人签字或盖章生效。本委托单如不够填写，可另附页，另附页必须经本委托单双方确认签名后方可与本委托单共同生效；3、送检类型的检测，其检测数据及结论仅对收到的样品负责。4、对检测报告，如有异议，自检测报告发出之日起15日内，向我公司提出，逾期不予受理。地址：号3栋1层1号联系电话:
