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1、申请单一来源采购方式审批表（公开招标失败后）项目基本情况采购单位项目名称政府采购管理部门备案编号项目总预算万元本次涉及（标段）预算万元原采购方式第二次采购方式（如有）公告发布时间（第一次）20年月日至月日开标日期20年月日公告发布时间（第二次）（如有）20年月H至月日开标日期20年月日公告发布媒体（详见公告网页版或截图复印件）郑州航空港实验区政府采购网（）郑州航空港实验区公共资源交易中心网（）（）（）招标采购具体情况1 .招标过程中提交投标文件或者经评审实质性响应招标文件要求的供应商不足3家（）2家（）1家（）无2 .其他原因（可简要说明）：项“见购息意采购项目信息等按照要求在郑州航空港实验区
2、政府采购网上公示并无异议（详见专家论证意见及公示资料）（）是（）否员名含评说委3/1家标或上旬至明评会以3审招标文件是否存在不合理条款或以不合理的条件对供应商实行差别待遇或者歧视待遇评标委员会或评审专家论证意见签名采购代理机构关于质疑的说明证明：1 .招标（采购）文件和招标（采购）过程没有投标供应商质疑（）2 .招标（采购）文件和招标（采购）过程有投标供应商质疑，已按规定答复。（见质疑函和答复函复印件）（）代理机构公章年月日采购单位意见鉴于上述情况，我单位经研究，申请：采购方式变更为：单位公章年月日主管预算单位意见（对该项目是否符合采购方式变更的适用情形出具明确审查意见）单位公章年月日财政部门
3、审批意见盖章年月日本表一式三份，采购单位、采购代理机构、财政部门各一份附件3单一来源采购方式专业人员论证意见表采购单位项目信息项目名称项目金额供应商名称专业人员信息姓名手机号码职称工作单位专业人员论证意见（专业人员论证意见应当完整、清晰和明确的表达从唯一供应商处采购的理由）专业人员签字日期年月日注：本表格中专业人员论证意见由专业人员分别单独论述，正楷手工填写。附件4单一来源采购公示模板一项目信息采购人：项目名称：拟采购的货物或服务的说明：拟采购的货物或服务的预算金额：采用单一来源采购方式的原因及说明：二、拟定供应商信息名称：地址：三、专家论证意见（不少于三名行业技术专家）专家姓名：工作单位：职
4、务（职称）：论证意见：四、公示期限年月日时分至年月日时分（北京时间，法定节假日除外。）五、异议反馈时限年月日时分至年月日时分六、其他需要公示内容潜在供应商、单位或者个人对采用单一来源采购方式公示有异议的，可以在异议反馈期内将书面意见（包括联系人、地址、联系电话，单位需要加盖公章）反馈给采购人、采购代理机构。七、联系方式1 采购人信息名称：地址：联系人：联系方式：2 .财政部门信息名称：地址：联系人：联系方式：3 .采购代理机构信息名称：地址：联系人：联系方式：八、附件专业人员论证意见（见附件3）附件5单一来源采购协商情况记录采购项目名称：计划编号：依据政府采购非招标采购方式管理办法第三十八条进
5、行公示的，公示情况说明（若不需要公示的可不填写）：本项目于年月日在郑州航空港实验区政府采购网（年月日至年月日，公示期间无任何供应商提出异议。本项目采购计划于*年*月*日报财政部门备案。协商日期和地点，采购全体人员名单（指具有相关经验的专业人员（含采购人代表）、单一来源采购供应商代表）；协商日期：地点：采购全体人员名单：供应商提供的采购标的成本、同类项目合同价格以及相关专利、专有技术等情况说明：价格商定情况：合同主要条款：采购全体人员签字：指具有相关经验的专业人员（含采购人代表）、单一来源供应商代表。年月日注：协商情况记录应当由采购全体人员签字认可。对记录有异议的采购人员，应当签署不同意见并说明理由。采购人员拒绝在记录上签字但未书面说明其不同意见和理由的视为同意。
