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1、长沙市湘郡培粹实验中学入学新生家长肺结核筛查问卷调查表尊敬的家长：您好！欢迎您的孩子入读我们学校，成为这个大家庭的一员，我们讲和您的孩子一起快乐的成长！根据学校结核防控工作规范的要求，为了孩子的健康，需要对您的小孩及家长问几个小问题，谢谢您的配合。1、您孩子家庭等主要生活环境中是否有肺结核病人没有有。患病的是谁与您孩子的关系患者与小孩是否生活在一起？哪年患的病：是否治好？：2、您的小孩子近三个月是否有一下症状？（如果有请在括弧内划Y没有请在括弧内划X）反复咳嗽大于2周（）反复咳痰大于2周（）咳血（）盗汗：入睡出汗，醒后即止（）间断或持续午后低热（）明显疲乏，食欲不振，体重明显减轻（）学生姓名：
2、家长姓名：温馨提示：长沙市以下医疗机构都可以做PPD皮试和胸片：长沙市中心医院、省胸科医院、湖南省儿童医院、长沙市第一医院、长沙市第三医院等（如果确实是过敏体质或有基础病不能做PPD皮试，在医生建议下做其他相关的结核病筛查）。长沙市中心医院（地址：）省胸科医院（地址：办公室，医务科）PPD皮试是用来检查结核感染的一种皮试，在注射后48-72小时观察结果，根据注射部位硬结大小来判断感染情况，是诊断结核感染的常用参考指标。如果PPD皮试阳性，仅表示有结核感染，并不一定患病；但呈强阳性（硬结直径大于20亳米）时，需要进行胸部X光片检查，遵医生医嘱彻底排查是否有感染结核病的情况。感谢您的配合，并请您将填写好的问卷以及医院结核病筛查结果在军事夏令营报到时交给班主任。长沙市湘郡培粹实验中学2023年7月23口结核病筛查回执单学生姓名性别年龄体检编号既往史无口结核病口其他既往接触史直系亲属中是否有结核病患者口无有_密切接触者中是否有结核病患者无有_其他可疑症状口无口咳嗽、咳痰22周口盗汗口食欲不振口痰中带血或咯血口发热口体重减轻口结核性超敏感症候群：结节性红斑、疱疹性结膜炎、角膜炎口上呼吸道感染症状其他:结核菌素皮肤试验(PPD)影像学检查结果结果是否可以入学:可以不可以结论医生签字：医疗机构盖章：
