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1、12基本病因基本病因与机制与机制健康教育健康教育治疗措施治疗措施 分级与检查分级与检查 临床表现临床表现 定义定义护理措施护理措施3心力衰竭心力衰竭定义定义：各种心脏病各种心脏病心肌收缩力下降心肌收缩力下降 心排血量减少心排血量减少 肺循环淤血肺循环淤血体循环淤血体循环淤血是一组临床综合征是一组临床综合征不仅局限于心脏病的基础不仅局限于心脏病的基础45心功能不全心功能不全分类：分类：急性心衰急性心衰慢性心衰：最终归宿，主要死因慢性心衰：最终归宿，主要死因全心衰全心衰右心衰右心衰 左心衰左心衰按发生部位按发生部位按起病急缓按起病急缓 6慢性心力衰竭慢性心力衰竭基本病因：基本病因：原发心肌损害原发
2、心肌损害心脏负荷过重心脏负荷过重缺血性心肌损害缺血性心肌损害心肌炎和心肌病心肌炎和心肌病心肌代谢障碍性疾病心肌代谢障碍性疾病容量负荷（前负荷）过重容量负荷（前负荷）过重压力负荷（后负荷）过重压力负荷（后负荷）过重7各各 种种 病病 因因心肌收缩力下降心肌收缩力下降心脏负荷增加心脏负荷增加心肌肥厚心肌肥厚心脏扩大心脏扩大神经内分泌变化神经内分泌变化心功能正常心功能正常心力衰竭心力衰竭心心 功功 能能 代代 偿偿 方方 式式基本病因：基本病因：8感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因心律失常心律失常：主要为快速室率的房颤：主要为快速室率的房颤过度劳累、情绪激动
3、过度劳累、情绪激动饮食未控制饮食未控制血容量增加：血容量增加：量和速度和基础量和速度和基础水电酸碱失衡水电酸碱失衡妊娠分娩妊娠分娩治疗不当治疗不当：不恰当使用洋地黄制剂、扩血管药、利尿：不恰当使用洋地黄制剂、扩血管药、利尿剂等剂等慢性心力衰竭慢性心力衰竭(一一)、诱因：、诱因：感染紊乱心失常，过劳剧变重负担，甲亢贫血肺栓塞，治疗不当也心衰。感染紊乱心失常，过劳剧变重负担，甲亢贫血肺栓塞，治疗不当也心衰。9慢性心力衰竭慢性心力衰竭（二）、身体状况：（二）、身体状况：左心衰：左心衰：肺淤血心排量降低肺淤血心排量降低右心衰：右心衰：体循环静脉淤血压力增高体循环静脉淤血压力增高全心衰：全心衰：左右左右
4、10左心衰发病机理左心衰发病机理 左心压力增高左心压力增高肺循环瘀血肺循环瘀血心排血量减少心排血量减少11心排血量急剧下降心排血量急剧下降肺毛细血管压力突然增高肺毛细血管压力突然增高肺毛细血管内液体大量渗出肺毛细血管内液体大量渗出急性肺水肿急性肺水肿12 症状：症状：左心衰：肺淤血心排量降低左心衰：肺淤血心排量降低1.呼吸困难呼吸困难 2.咳嗽、咯痰、咯血：咳嗽、咯痰、咯血：痰多为白色浆液性泡沫状、偶见痰中带血丝；痰多为白色浆液性泡沫状、偶见痰中带血丝；扩张的血管破裂大咯血。扩张的血管破裂大咯血。3.心排量不足：心排量不足：乏力、疲倦、嗜睡、少尿等。乏力、疲倦、嗜睡、少尿等。13 呼吸困难：呼
5、吸困难：（典型的三步曲：开始为劳力性呼吸困难或高枕卧位典型的三步曲：开始为劳力性呼吸困难或高枕卧位端坐呼吸端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难）夜间阵发性呼吸困难）14 体征：体征：心脏体征：心脏体征：基础心脏病体征、心脏扩大基础心脏病体征、心脏扩大 HR、奔马律、奔马律、P2亢进分裂、交替脉亢进分裂、交替脉肺部体征：两肺底湿啰音肺部体征：两肺底湿啰音中下肺底湿啰音中下肺底湿啰音 两肺满布干湿啰音或哮鸣音两肺满布干湿啰音或哮鸣音15右心衰发病机理右心衰发病机理 右心压力增高右心压力增高体体 循循 环环 瘀瘀 血血16症状：症状：右心衰：体循环静脉淤血（脏器淤血）右心衰：体循环静脉淤血（脏器淤血）胃肠道：
6、食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等胃肠道：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等 肝淤血：肝肿大和右季肋部胀痛等肝淤血：肝肿大和右季肋部胀痛等肾淤血：尿少、夜尿增多肾淤血：尿少、夜尿增多17体征：体征：1.颈静脉征：颈静脉征：颈静脉充盈或怒张是右心衰最早的体征、颈静脉充盈或怒张是右心衰最早的体征、肝颈静脉返流征（）更具特征性。肝颈静脉返流征（）更具特征性。2.肝大和压痛：肝大和压痛：3.水肿：右心衰典型体征水肿：右心衰典型体征 4.心脏体征：三尖瓣关闭不全的反流性杂音心脏体征：三尖瓣关闭不全的反流性杂音18肝颈静脉怒张肝颈静脉怒张肝肿大肝肿大19全心衰竭 同时具有左、右心衰竭的表现，或以某一侧心同时具有左、右
7、心衰竭的表现，或以某一侧心力衰竭表现为主。当左心衰竭继发右心衰竭时，由力衰竭表现为主。当左心衰竭继发右心衰竭时，由于右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血减轻，于右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血减轻，症状改善。扩张型心肌病合并全心衰竭时，肺瘀血症状改善。扩张型心肌病合并全心衰竭时，肺瘀血常不明显，这时左心衰竭主要表现为心排血量减少常不明显，这时左心衰竭主要表现为心排血量减少的症状和体征的症状和体征。20右心右心衰竭衰竭消化道消化道症状症状水肿水肿心衰心衰静脉系统淤血静脉系统淤血胃肠道淤血胃肠道淤血左心左心衰竭衰竭呼吸呼吸困难困难 咳嗽、咳嗽、咳痰咳痰疲乏疲乏尿少尿少肺淤血，气体肺淤血，气体交
8、换受损交换受损支气管粘膜水肿支气管粘膜水肿心输出量减少心输出量减少右心衰竭右心衰竭体循环淤血体循环淤血 以以“肿肿”为主为主（三）症状：（三）症状：21级别级别体力活动体力活动静息状态静息状态症状（疲劳、心悸、气症状（疲劳、心悸、气喘或心绞痛等）喘或心绞痛等）级级不受限不受限无症状无症状一般体力活动不引起一般体力活动不引起心功能心功能代偿期代偿期级级轻度受限轻度受限无症状无症状日常体力活动引起日常体力活动引起度或度或轻度心衰轻度心衰级级明显受限明显受限无症状无症状低于日常体力活动引起低于日常体力活动引起度或度或中度心衰中度心衰级级丧失丧失有症状有症状任何体力活动均加重任何体力活动均加重度或度或
9、重度心衰重度心衰NYHA-NYHA-纽约心脏病协会心功能分级纽约心脏病协会心功能分级按病人主观症状将心功能分为按病人主观症状将心功能分为IIV级：级：I级活动不喘。级活动不喘。II级剧动才喘。级剧动才喘。III级稍动则级稍动则喘。喘。IV级不动也喘。级不动也喘。22六分钟步行试验六分钟步行试验 要求患者在平直走廊里尽可能快的行走，测要求患者在平直走廊里尽可能快的行走，测定定6min6min的步行距离。的步行距离。距离距离150m 150m 为重度心功能不全；为重度心功能不全；150-425m 150-425m 为中度心功能不全；为中度心功能不全；426-550m 426-550m 为轻度心功能
10、不全。为轻度心功能不全。本试验用以评价心脏的储备功能外，常用以本试验用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。评价心衰治疗的疗效。23v心电图心电图vX X线检查线检查：心影大小、肺淤血程度等。：心影大小、肺淤血程度等。v超声心动图超声心动图：了解心脏结构等，其中最重要的参数是射血分数（：了解心脏结构等，其中最重要的参数是射血分数（EFEF）。）。v有创性血流动力学检查有创性血流动力学检查：通过漂浮导管测定肺毛细血管楔嵌压、心排出：通过漂浮导管测定肺毛细血管楔嵌压、心排出量、心脏指数及中心静脉压。量、心脏指数及中心静脉压。v脑钠肽（脑钠肽（BNPBNP）v冠脉造影（冠脉造影（CAGC
11、AG）（四）实验室检查：（四）实验室检查：24治疗目标：治疗目标：缓解症状；缓解症状；提高生活质量；提高生活质量；阻断神经内分泌激活阻断神经内分泌激活 和心室重塑；和心室重塑；降低心衰死亡率和住院率，降低心衰死亡率和住院率，延长病人寿命。延长病人寿命。治疗原则：治疗原则：积极治疗原发病，积极治疗原发病，控制诱因；控制诱因；减轻心脏负荷；减轻心脏负荷；增强心肌收缩力。增强心肌收缩力。（五）治疗要点：（五）治疗要点：25 强心强心 利尿利尿 扩血管扩血管 休息休息 限钠限钠 防感染防感染治疗原则治疗原则26常用药物v1 1、利尿剂、利尿剂v2 2、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂(A
12、CEI ACEI)v3 3、洋地黄类药物、洋地黄类药物v4 4、磷酸二酯酶抑制剂、磷酸二酯酶抑制剂v5 5、受体阻滞剂受体阻滞剂27气体交换受损气体交换受损 与左心衰竭致肺淤血有关与左心衰竭致肺淤血有关体液过多体液过多 与右心衰竭致体静脉淤血、水与右心衰竭致体静脉淤血、水 钠潴留有关钠潴留有关活动无耐力活动无耐力 与心排血量下降有关与心排血量下降有关潜在并发症潜在并发症：洋地黄中毒：洋地黄中毒护理诊断：护理诊断：28气体交换受损气体交换受损措施：措施：（1）休息与体位）休息与体位 （2）给氧）给氧:2 4 L/min （3）使用）使用血管扩张剂血管扩张剂 （4）减少机体耗氧）减少机体耗氧 （5
13、）呼吸状况监测）呼吸状况监测护理措施：护理措施：29 ACEI：治疗心衰的基石和首选药物：治疗心衰的基石和首选药物 作用机制作用机制：抑制心肌重塑，改善预后抑制心肌重塑，改善预后 代表药物代表药物：卡托普利、贝那普利、培哚普利等：卡托普利、贝那普利、培哚普利等 适应症适应症：所有病人（除非有禁忌症或不能耐受）：所有病人（除非有禁忌症或不能耐受）应无限期、终生应用应无限期、终生应用 禁忌症禁忌症：双侧肾动脉狭窄；：双侧肾动脉狭窄；Scr3mg/dl 高血钾；低血压高血钾；低血压 不良反应不良反应：咳嗽、低血压、头晕、肾损害、高血钾及血管神经性水肿等。：咳嗽、低血压、头晕、肾损害、高血钾及血管神经
14、性水肿等。血管紧张素受体拮抗剂：氯沙坦、颉沙坦等。血管紧张素受体拮抗剂：氯沙坦、颉沙坦等。30体液过多体液过多措施：措施：（1）水肿的评估）水肿的评估 （2）饮食护理：低热量、低钠、高）饮食护理：低热量、低钠、高蛋白、高维生素及清淡易消化饮食，少量多蛋白、高维生素及清淡易消化饮食，少量多餐，不宜过饱。钠盐应低于餐，不宜过饱。钠盐应低于5g。（3）使用）使用利尿剂利尿剂的护理的护理 （4）输液护理）输液护理:15-30 gtt/min为宜为宜 （5）皮肤护理）皮肤护理31利尿剂：利尿剂：治疗心衰最常用药物治疗心衰最常用药物机制：抑制机制：抑制Na、Cl重吸收重吸收水钠潴留水钠潴留 静脉回流、肺淤
15、血静脉回流、肺淤血 前负荷前负荷 适应症：所有心衰伴液体潴留者适应症：所有心衰伴液体潴留者常用制剂：常用制剂：类别类别 名称名称作用部位作用部位每天剂量每天剂量不不 良良 反反 应应排钾类排钾类 噻嗪类噻嗪类 速尿速尿远曲小管近端远曲小管近端25-100mg低血钾低血钾高血糖高血糖Henle袢升支袢升支20-100mg低血钾低血钾 保钾类保钾类 螺内酯螺内酯远曲小管远端远曲小管远端20-100mg高血钾高血钾32v应用利尿剂时应注意：应用利尿剂时应注意：1 1、记录、记录24h24h出入量，定期测量体重和腹围；出入量，定期测量体重和腹围；2 2、监测电解质变化；、监测电解质变化；3 3、联合应
16、用排钾和保钾利尿剂，进食含钾丰富的食、联合应用排钾和保钾利尿剂，进食含钾丰富的食 物，或静脉补钾，防止低血钾；物，或静脉补钾，防止低血钾；4 4、痛风及糖尿病患者不宜适用、痛风及糖尿病患者不宜适用HCTHCT，肾功能不全患者，肾功能不全患者 禁用保钾利尿剂；禁用保钾利尿剂；5 5、尽量避免夜间适用利尿剂。、尽量避免夜间适用利尿剂。333435活动无耐力活动无耐力措施：措施：（1）评估心功能状态）评估心功能状态 （2）制定活动目标计划）制定活动目标计划级：不限制一般的体力活动，积极参加体育锻炼，但必级：不限制一般的体力活动，积极参加体育锻炼，但必 须避免剧烈活动和重体力劳动。须避免剧烈活动和重体力劳动。级：适当限制体力活动，增加午睡时间，强调下午多休级：适当限制体力活动，增加午睡时间，强调下午多休 息，可不影响轻体力工作和家务劳动。息，可不影响轻体力工作和家务劳动。级：严格限制一般的体力活动，每天有充分休息时间，级：严格限制一般的体力活动，每天有充分休息时间，但日常生活可以自理或在他人协助下自理。但日常生活可以自理或在他人协助下自理。级：绝对卧床休息，取舒适体位，生活由他人照顾。可级：绝
