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1、急性胰腺炎的营养治疗 胰腺炎（pancreatitis）包括急性和慢性两类，随着胆道结石发病率的上升和人群中嗜酒者的增多，急性胰腺炎的发病率有上升趋势。急性胰腺炎（acute pancreatitis）是一种常见的急腹症。按病理分类可分为水肿性和出血坏死性。急性水肿性胰腺炎病情轻，预后好；而急性出血坏死性胰腺炎则病情险恶，死亡率高，不仅表现为胰腺的局部炎症，且常常涉及到全身的多个脏器。胰腺的解剖生理概要PART I 胰腺是人体第二大腺体，分为胰头、颈、体、尾4部分，约85%的人胰管与胆总管汇合形成“共同通道”，下端膨大部分称Vater壶腹，开口于十二指肠乳头。这种共同开口或通道是胰腺疾病和胆道
2、疾病、肠道疾病互相关联的解剖学基础。胰腺有外分泌和内分泌两种功能胰腺有外分泌和内分泌两种功能外分泌外分泌 胰腺每日分泌12L碱性液体，其中含20种不同的消化酶，可中和胃酸，调节PH值，如蛋白水解酶、脂肪水解酶和淀粉溶解酶。内分泌内分泌 胰岛。分泌胰岛素、胰高糖素、生长抑素等。急性胰腺炎的致病危险因素PART 2胆道疾病胆道疾病 胆道结石向下移动过程中，可阻塞胆总管末端，胆汁可经“共同通道”反流入胰管，其中经细菌作用将结合胆汁酸还原成的游离胆汁酸可损伤胰腺，并激发胰酶，从而引起胰腺组织坏死，产生急性胰腺炎。十二指肠液反流十二指肠液反流 当十二指肠内压力增高，十二指肠液可向胰管内反流，其中的肠激酶
3、等物质可激活胰液中各种分解蛋白的酶和磷脂酶A，从而导致急性胰腺炎的发生。过量饮酒过量饮酒 酒精除了能直接损伤胰腺，也能间接刺激胰腺分泌，并可引起十二指肠乳头水肿和Oddi括约肌痉挛，其结果造成胰管内压力增高，细小胰管破裂，胰液进入胰腺组织间隙，此时多种胰酶被激活，形成对胰腺“自我消化”而发生急性胰腺炎。其他其他 创伤 胰腺血循环障碍 饮食、感染等急性胰腺炎的临床表现PART 3腹痛：饱餐、饮酒后，剧烈疼痛，左上腹，向左肩及左腰背部放射。胆源性始发于右上腹。腹胀：早期为反射性，继发感染后越严重，排便、排气停止。恶心、呕吐腹膜炎体征：压痛明显，肌紧张和反跳痛，范围较广或延及全腹。临床表现临床表现急
4、性胰腺炎的临床诊断PART 4实验室检查实验室检查血清淀粉酶值超过500U/dl（正常值40180U/dl）尿淀粉酶明显升高（正常值80300U/dl）血清脂肪酶明显升高（正常值23300U/dl）其他：白细胞增高、高血糖、肝功能异常、低血钙、血气分析及DIC指标异常等。胰酶测定：血清、尿淀粉酶测定是最常用的诊断方法胰酶测定：血清、尿淀粉酶测定是最常用的诊断方法急性胰腺炎时的营养状况PART 50101当胰腺发生炎症病变时，肠道功能紊乱，干扰了胰腺的外分泌和内分泌，发生消化障碍，影响营养素的吸收。再加上腹痛、恶心、呕吐，导致不能经口进食，进而引起一系列代谢障碍，导致营养不良的发生。0202急性
5、出血坏死性胰腺炎产生的水解酶和毒素会引起广泛的全身代谢障碍，致使广泛组织破坏而造成多脏器功能衰竭，患者全身代谢处于亢进状态，病人对能量和氮的需求均有所增加。重症急性胰腺炎的代谢状况与严重败血症及创伤类似。急性胰腺炎的营养治疗PART 6急性胰腺炎和慢性胰腺炎的营养管理 完全不同 超过80%的慢性胰腺炎患者可以吃正常食物并辅以胰酶；10-15%的慢性胰腺炎患者需要营养支持，其中有5%需要管饲营养。急性胰腺炎营养治疗 营养治疗的目的是抑制胰液的分泌，营养治疗的目的是抑制胰液的分泌，减轻胰腺的负担，避免加重胰腺的损害，减轻胰腺的负担，避免加重胰腺的损害，促进胰腺恢复。促进胰腺恢复。急性出血坏死性胰腺
6、炎：肠外营养、肠外+肠内、肠内。急性水肿型胰腺炎：发作初期应严格禁食水。通常在35天后，病人腹痛明显减轻、肠鸣音恢复、血淀粉酶降至正常时可进食无脂肪食物，如米汤、藕粉、菜汁等，禁食浓鸡汤、肉汤、鱼汤、牛奶、豆浆等。病情稳定后，可改为低脂肪半流食。急性胰腺炎的肠外营养治疗ESPEN2009ESPEN2009胰腺疾病肠外营养指南胰腺疾病肠外营养指南 对急性胰腺炎严重程度以及患者营养状况的判对急性胰腺炎严重程度以及患者营养状况的判断是决定是否人工营养的关键因素；断是决定是否人工营养的关键因素；预计预计5-75-7天不能进食的胰腺炎患者需要人工营养天不能进食的胰腺炎患者需要人工营养支持。支持。ESPE
7、N2009ESPEN2009胰腺疾病肠外营养指南胰腺疾病肠外营养指南 氨基酸，葡萄糖，脂肪乳并不影响胰腺分泌及功能。氨基酸，葡萄糖，脂肪乳并不影响胰腺分泌及功能。如果运用脂肪乳，必须定期检测血清甘油三脂水平。如果运用脂肪乳，必须定期检测血清甘油三脂水平。在没有引起高甘油三酯血症的情况下，静脉运用脂肪在没有引起高甘油三酯血症的情况下，静脉运用脂肪乳是安全可行的。乳是安全可行的。仅在不能耐受仅在不能耐受ENEN的情况下，使用的情况下，使用PNPN。随着肠内营养。随着肠内营养的启用及增加，的启用及增加，PNPN逐步减少。逐步减少。应用应用PNPN时，要避免过度喂养。肠外配方中，添加谷时，要避免过度喂
8、养。肠外配方中，添加谷氨酰胺被认为是有益的。氨酰胺被认为是有益的。ESPEN2009ESPEN2009胰腺疾病肠外营养指南胰腺疾病肠外营养指南CSPEN2008CSPEN2008胰腺疾病指南胰腺疾病指南 轻至中度胰腺炎患者在起病初轻至中度胰腺炎患者在起病初2-52-5天应禁食，并天应禁食，并给予糖、电解质输液以维持水、电解质平衡，第给予糖、电解质输液以维持水、电解质平衡，第5-75-7天起尝试给予含碳水化合物不含脂肪的膳食，并天起尝试给予含碳水化合物不含脂肪的膳食，并给予一定量的蛋白质。给予一定量的蛋白质。C C蒋朱明.临床诊疗指南肠外肠内营养学分册.中华医学会.2008ESPEN2006ES
9、PEN2006胰腺疾病指南胰腺疾病指南 对于轻度急性胰腺炎患者，对于轻度急性胰腺炎患者，ENEN并未显示出对并未显示出对病程有积极的影响，仅推荐适用于患者病程有积极的影响，仅推荐适用于患者5-75-7天天后任不能正常进食者使用。后任不能正常进食者使用。对于重症胰腺炎，如果需要时，应该在对于重症胰腺炎，如果需要时，应该在PNPN的的基础上增加基础上增加ENEN。Clinical Nutrition （2006）25,275-284急性胰腺炎的肠外营养治疗1 12 23 3肠内营养过渡的时机肠内营养支持方式肠内营养支持配方CSPEN2008CSPEN2008指南推荐指南推荐只要胃肠道解剖与功能允许
10、，只要胃肠道解剖与功能允许，首选肠内营养。首选肠内营养。A A蒋朱明.临床诊疗指南肠外肠内营养学分册.中华医学会.2008肠内营养过渡的时机肠内营养过渡的时机应考虑的因素应考虑的因素症状：发热、腹痛（进食后疼痛）等。体征：体温、压痛、反跳痛等。胰酶：淀粉酶、脂肪酶。血象：感染征象。循序渐进：5%GS温开水EN肠内营养支持的方式肠内营养支持的方式不能耐受经胃喂养者选择空肠营养。不能耐受经胃喂养者选择空肠营养。C CESPEN2006ESPEN2006胰腺疾病指南胰腺疾病指南R.Meiera,J.Ockenga,M,Pertkiewicz,et al.Espen Guidelines on Ent
11、eral Nutrition:Pancreas.Clinical Nutrition(2006)25,275-284.CSPEN2008CSPEN2008胰腺疾病指南胰腺疾病指南推荐经空肠置管给予要素型肠内营养。推荐经空肠置管给予要素型肠内营养。A A蒋朱明.临床诊疗指南肠外肠内营养学分册.中华医学会.2008 生理研究表明，经肠道给予脂肪、蛋白质或氨基酸对胰腺外分泌的刺激作用取决于上述营养物质进入消化道的位置。目前普遍认为EN输入体内的部位越远离胰腺，对胰腺外分泌的刺激就越小，实验证实从十二指肠远端注入营养液对胰腺外分泌无明显影响1，距Treitz韧带2030 cm远的空肠处注入营养液对胰腺
12、外分泌几乎无影响2，空肠内营养一直以来被认为是SAP营养支持治疗的最佳选择1Hegazi RA,OKeefe SJ.Nutritional immu-nomodulation of acute pancreatitis J.Curr Gastroenterol Rep,2007,9(2):99-106.2 EckerwallGE,Axelsson JB,AnderssonRG.Early nasogastric feeding in predicted severe acute pancreatitis:a clinical randomized study J.Ann Surg,2006,2
13、44(6):959-965.肠内营养支持配方肠内营养支持配方短肽类配方可安全使用。短肽类配方可安全使用。A A如能耐受后，可尝试于标准配方。如能耐受后，可尝试于标准配方。C CESPEN2006ESPEN2006胰腺疾病指南胰腺疾病指南R.Meiera,J.Ockenga,M,Pertkiewicz,et al.Espen Guidelines on Enteral Nutrition:Pancreas.Clinical Nutrition(2006)25,275-284.CSPEN2008CSPEN2008胰腺疾病指南推荐胰腺疾病指南推荐推荐给予要素型肠内营养制剂。推荐给予要素型肠内营养制剂。A A蒋朱明.临床诊疗指南肠外肠内营养学分册.中华医学会.2008l 在EN前应先向肠道内滴入生理盐水和葡萄糖，使胃肠道 有一个适应的过程。l 肠内营养液的浓度、剂量、速度应缓慢地增加，直至患者 适应。（以20-40ml/h起始，逐步增加到100ml/h)l 一般选用短肽型或氨基酸型低脂肪的肠内制剂，每天提供 总能量15002000kcal。THANKS FOR YOUR LISTENING
