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1、急诊心律失常的救治急诊心律失常的救治需要急诊处理的快速心律失常需要急诊处理的快速心律失常需要急诊处理的快速心律失常需要急诊处理的快速心律失常室上性心律失常室上性心律失常 窦性心动过速：窦性心动过速：窦房结本身结构或电活动异常所致窦窦房结本身结构或电活动异常所致窦速（不适当窦速、窦房结折返性心动过速）。速（不适当窦速、窦房结折返性心动过速）。在急诊在急诊情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如心衰，发情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如心衰，发热，缺氧等），而不是强行减慢心率。热，缺氧等），而不是强行减慢心率。房性心动过速：主要指持续、无休止发作和某些频繁房性心动过速：主要指持续、无休止发作和某
2、些频繁的短阵发作。折返性者可以终止发作，自律性增高者的短阵发作。折返性者可以终止发作，自律性增高者（如慢性持续性房速）急诊以减慢心室率为主。（如慢性持续性房速）急诊以减慢心室率为主。需要急诊处理的快速心律失常需要急诊处理的快速心律失常 室上性心动过速：一般均可以终止发作。室上性心动过速：一般均可以终止发作。心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发房颤最好能终止发作，大多数病例以发房颤最好能终止发作，大多数病例以减慢心室率为急诊处理目标。但若伴有减慢心室率为急诊处理目标。但若伴有预激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成预激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流动力学障碍者，即
3、使是阵发房颤、血流动力学障碍者，即使是阵发房颤、房扑，也应紧急终止。房扑，也应紧急终止。需要急诊处理的快速心律失常需要急诊处理的快速心律失常室性心律失常室性心律失常 室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室速室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观察。持续室速，不论是否合并其他情况，都可以观察。持续室速，不论是否合并其他情况，都应该进行急诊处理。应该进行急诊处理。心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及早心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及早电除颤。电除颤。某些室性早搏：并非所有室早都需急诊处理，只是合某些室性早搏：并非所有室早都需急诊处理，只是合并于心肌缺血，急性
4、或严重心功能不全，或某些特并于心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特殊情况（再灌注心律失常、心肺复苏后存在的室性殊情况（再灌注心律失常、心肺复苏后存在的室性早搏、如低血钾、洋地黄中毒、早搏、如低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合征、可延长综合征、可诱发严重心律失常等）才应该急诊治疗，而且处理诱发严重心律失常等）才应该急诊治疗，而且处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。急诊处理原则急诊处理原则 原发疾病和诱因的治疗原发疾病和诱因的治疗 终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了
5、首要和立即的任务。流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止唯一的治疗目标就是使其终止。改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。心律失常处理程序心律失常处理程序进 一 步 评 价 和 治 疗房 颤进 一 步 评 价 和 治 疗窄 QRS心 动 过
6、速进 一 步 评 价 和 治 疗室 上 速心 功 能 好电 转 复普 鲁 卡 因 胺、胺 碘 酮电 转 复胺 碘 酮诊 断 不 清进 一 步 评 价 和 治 疗室 速鉴 别 诊 断宽 QRS心 动 过 速单 形 或 多 形 室 速稳 定准 备 电 转 复不 稳 定血 流 动 力 学 评 价室上性心律失常的急诊治疗室上性心律失常的急诊治疗室上性心律失常的治疗室上性心律失常的治疗室上性心动过速室上性心动过速 首先试用首先试用迷走神经刺激迷走神经刺激 无心功能受损者：无心功能受损者：首选钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）（首选钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）（）、腺苷、）、腺苷、阻滞剂（阻滞剂（）、普罗帕
7、酮（）、普罗帕酮（a）、普鲁卡因胺（）、普鲁卡因胺（a）、）、氟卡胺（氟卡胺（a）、胺碘酮（）、胺碘酮（a）、索他洛尔（）、索他洛尔（a）、地）、地高辛（高辛（b）心功能受损时，选用地高辛（心功能受损时，选用地高辛（b）、胺碘酮（）、胺碘酮（b）、）、地尔硫卓（地尔硫卓（b）药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复室上性心律失常的治疗室上性心律失常的治疗心房颤动心房颤动/心房扑动心房扑动 评价评价 血流动力学是否稳定血流动力学是否稳定 是否有心功能受损是否有心功能受损 有否预激综合征有否预激综合征 房颤房颤/房扑是否在房扑是否在48小时内小时内 治疗目的
8、治疗目的控制心室率控制心室率 转复窦律转复窦律抗凝治疗抗凝治疗室上性心律失常的治疗室上性心律失常的治疗心房颤动心房颤动/心房扑动心房扑动 血流动力学不稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长血流动力学不稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均应立即电转复（短，均应立即电转复（）。）。控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤、房扑，不论控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均需用药物控制室率。持续时间长短，均需用药物控制室率。心功能正常者可用心功能正常者可用阻滞剂（阻滞剂（）、钙拮抗剂（）、钙拮抗剂（）、）、地高辛（地高辛（b）。对常规控制室率措施无效或有禁忌时可）。对常规控制
9、室率措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮。考虑用静脉胺碘酮。心功能受损（心功能受损（LVEF40%）时可考虑地高辛（）时可考虑地高辛（b）、）、地尔硫卓（地尔硫卓（b）、胺碘酮（）、胺碘酮（b）转复还是控制心室率转复还是控制心室率AFFIRM AFFIRM 试验试验 在持续房颤的病人，控制心在持续房颤的病人，控制心室率是可以接受的一线治疗室率是可以接受的一线治疗 维持窦律的特殊效益没有得维持窦律的特殊效益没有得到证实到证实 有卒中危险的所有房颤患者有卒中危险的所有房颤患者进行持续抗凝是有利的进行持续抗凝是有利的转复还是控制心室率转复还是控制心室率 AFFIRM试验并不能推广到所有房颤病人，其试
10、验并不能推广到所有房颤病人，其结果仅适用于结果仅适用于 老年人老年人 既有控制心室率的适应症也有转复窦律的既有控制心室率的适应症也有转复窦律的适应症适应症 在在AFFIRM试验适应症的人群中，控制心室率试验适应症的人群中，控制心室率的地位应该提到与维持窦律相同的高度的地位应该提到与维持窦律相同的高度 在需要心房收缩以增加心输出量和虽然用药控在需要心房收缩以增加心输出量和虽然用药控制心室率仍有不能耐受的症状者，复律仍然是制心室率仍有不能耐受的症状者，复律仍然是一个很有价值的治疗措施一个很有价值的治疗措施室上性心律失常的治疗室上性心律失常的治疗心房颤动心房颤动/心房扑动控制节律的建议心房扑动控制节
11、律的建议 年轻患者、体力活动多的病人年轻患者、体力活动多的病人(2)病人要求有一个好的生活质量病人要求有一个好的生活质量(3)有症状的有症状的AF病人，快速病人，快速AF者者(4)无病因可查者无病因可查者(特发性特发性)(5)复律无栓塞危险者复律无栓塞危险者(6)有栓塞高危因素者有栓塞高危因素者(AF后易发生脑卒中后易发生脑卒中)(7)能接受抗心律失常药治疗及随访能接受抗心律失常药治疗及随访(8)AF诱导心肌病者诱导心肌病者(9)所有第一次发作所有第一次发作AF病人，应该给他一次复律机会病人，应该给他一次复律机会 (排除禁忌因素排除禁忌因素)(ESC 2004 会议会议)室上性心律失常的急诊药
12、物治疗心房颤动心房颤动/心房扑动控制室率的建议心房扑动控制室率的建议(1)65岁以上老年人岁以上老年人(2)AF无症状、心功能良好无症状、心功能良好(3)休息时休息时HR80次次/分分，步行时，步行时110次次/分分(4)能接受抗凝药物治疗能接受抗凝药物治疗 (ESC 2004 会议会议)室上性心律失常的治疗室上性心律失常的治疗心房颤动心房颤动/心房扑动心房扑动 转复窦律转复窦律 新近发生的房颤（新近发生的房颤（2448h内）有自行转复可能内）有自行转复可能 超过超过7天很少自行转复天很少自行转复 转复方法转复方法 电转复效果最确实，成功率高，副作用小电转复效果最确实，成功率高，副作用小 也可
13、试用静脉药物转复：发作也可试用静脉药物转复：发作7天之内者较有天之内者较有效。超过效。超过7天效果差天效果差 药物转复药物转复发作7天内的房颤药物转复药物药物证实有效的药物证实有效的药物 Dofetilide 氟卡胺氟卡胺 依布利特依布利特 普罗帕酮普罗帕酮 胺碘酮胺碘酮 奎尼丁奎尼丁疗效较差的药物疗效较差的药物 普鲁卡因胺普鲁卡因胺 地高辛地高辛 索他洛尔索他洛尔给药途径给药途径口服口服口服口服静脉静脉口服、静脉口服、静脉口服、静脉口服、静脉口服口服静脉静脉口服、静脉口服、静脉口服、静脉口服、静脉适应症适应症abb证据水平证据水平AAAAABCAA药物转复发作7天以上的药物转复药物药物证实有
14、效的药物证实有效的药物 Dofetilide 胺碘酮胺碘酮 依布利特依布利特 氟卡胺氟卡胺 普罗帕酮普罗帕酮 奎尼丁奎尼丁疗效较差的药物疗效较差的药物 普鲁卡因胺普鲁卡因胺 索他洛尔索他洛尔 地高辛地高辛给药途径给药途径口服口服口服、静脉口服、静脉静脉静脉口服口服口服、静脉口服、静脉口服口服静脉静脉口服、静脉口服、静脉口服、静脉口服、静脉适应症适应症aabbbb证据水平证据水平AAABBBCAC室上性心律失常的治疗房颤房颤/房扑房扑 转复窦律：转复窦律：心功能正常者也可试用静脉药物转复：心功能正常者也可试用静脉药物转复：氟卡胺（氟卡胺（a）、普罗帕酮（）、普罗帕酮（a）、普鲁卡因胺（）、普鲁卡
15、因胺（a）伊步利特（伊步利特（a）、胺碘酮（）、胺碘酮（a）、索他洛尔（）、索他洛尔（b）心功能受损时选用静脉胺碘酮（心功能受损时选用静脉胺碘酮（b）顿服普罗帕酮顿服普罗帕酮600mg 目前新开发具有转复房颤作用的目前新开发具有转复房颤作用的类药物类药物 依步利特、多非利特、替他沙米（依步利特、多非利特、替他沙米（Tedisamil）等）等室上性心律失常的治疗室上性心律失常的治疗房颤房颤/房扑房扑 预激伴房颤预激伴房颤/房扑房扑 一般应立即电转复一般应立即电转复 若考虑药物治疗时：若考虑药物治疗时：心功能正常者：普罗帕酮（心功能正常者：普罗帕酮（b）、索他洛）、索他洛尔（尔（b），普鲁卡因胺（
16、），普鲁卡因胺（b）、胺碘酮）、胺碘酮（b）、氟卡胺（）、氟卡胺（b）。）。心功能受损者只能选择胺碘酮（心功能受损者只能选择胺碘酮（b）室上性心律失常的治疗室上性心律失常的治疗房颤房颤/房扑的转复房扑的转复转复窦律药物转复窦律药物胺碘酮胺碘酮 PAF48h，转复率不低于，转复率不低于IC类药物类药物 适用于血流动力学障碍、适用于血流动力学障碍、AMI、HF、宽、宽QRS波，电波，电复律不能转复，或转复窦律不持久，属复律不能转复，或转复窦律不持久，属I类类C级推荐级推荐 用法：用法：150300mg iv+20mg/kg/24h静滴静滴 600mg/d口服一周口服一周 400mg/d口服口服23周周 200mg/d口服维持口服维持 有效率可达有效率可达5595 (Europ.H.J.2004:25:1274-1276)室上性心律失常的治疗室上性心律失常的治疗房颤房颤/房扑的转复房扑的转复转复窦律的药物转复窦律的药物-依布利特依布利特 静注复律药物：静注复律药物：1mg/iv/10m in，观察，观察10min，无效可给，无效可给第二剂第二剂1mg/iv/10min。体重。体重60kg者，
