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1、感染性疾病选用抗生素治感染性疾病选用抗生素治疗的原则疗的原则 解读解读抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则2005卫生部和中华医学会联合颁布了：抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则1.抗菌药物滥用抗菌药物滥用1.无指征应用抗菌药物。2.抗菌药物使用方式不当。3.过于依赖抗菌药物,外科预防用药过多。4.抗菌药物应用无的放矢。5.抗菌药物选择过分倾向于“广谱、强效、新型”。2.重视抗菌药物应用的指征抗菌药物临床应用临床应用指导原则强调：诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药 诊断为细菌性感染者或由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫
2、等病原微生物所致的感染方为应用抗菌药的指征。诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征。要求：必须提高确诊细菌及其它致病微生物所致感染的能力，并能依据临床表现、有关化验等辅助检查结果及流行病学资料排除病毒性感染的可能。3.对细菌耐药性的防治措施对细菌耐药性的防治措施 根据细菌耐药动态和发展趋势，有计划地将抗菌药物分批、分期交替使用。细菌耐药性一旦产生后，并非一定稳固，在停用有关抗菌药物一段时期后敏感性又可逐渐恢复 在医院内应严格执行消毒隔离制度，以防止耐药菌的交叉感染。病人致病菌属耐药者应予以隔离，以免医院环境为耐药菌所污染 医院内医务人员的监测，对常与病人接触的医生、护士应进行定期检查带菌情
3、况，以排除医务人员作为耐药菌的传染源，散播医院内感染。尽早查明感染病原针对性用药 根据病原种类及药敏试验结果选用抗菌药物 药敏试验；住院病人在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人根据病情需要开展药敏工作。危重：未获知病原菌及药敏结果前，根据发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，疗效不佳要调整给药方案。4.病原体未确定,先经验治疗严重感染的严重感染的“经验经验”治疗治疗(1)尽可能估计感染的部位，呼吸道？泌尿道？尽可能估计感染的部位，呼吸道？泌尿道？肝胆道？
4、肝胆道？CNS？(2)感染部位存在细菌及其对药物敏感度，注感染部位存在细菌及其对药物敏感度，注意流行病学意流行病学病原体未确定,先经验治疗(3)本地区或本单位前 12年该细菌对抗菌药物敏感情况的报告(4)严重感染、院内感染考虑到混合感染（需氧与厌氧菌、G+与G-杆菌、合并真菌感染）受益群体：非中性粒细胞减少的重症感染患者，如HAP，VAP，菌血症，严重败血症(包括细菌和真菌病原体)，重症社区获得性肺炎，脑膜炎严重感染的严重感染的“经验经验”治疗治疗起源不明的发热 中、重度粒细胞减少和/或临床病灶 b-内酰胺类+氨基甙类 4872 h后评估 未找到致病菌 血液培养液中确认G+和G-致病菌，根据致
5、病菌的敏感性调整抗生素 无反应有反应无反应有反应不再用氨基甙类但用b-内酰胺类7天以上 不明原因发热 持续治疗7天以上 菌血症继续存在或有重复感染 初步改善，第5天加万古霉素 粒细胞数升 粒细胞数稳定但还降 继续用抗生素等粒细胞数量恢复正常 没有发现临床病灶 第7天用二性霉素B，继续用抗生素，检查有无局部感染，有无药物、血液产物、出血、血栓等非感染性发热 没有发现临床病灶 粒细胞数稳定但还降 返回5.降阶梯治疗降阶梯治疗(de-escalation therapy,DET)开始使用重火力高覆盖面的抗生素可防开始使用重火力高覆盖面的抗生素可防止患者病情迅速恶化，减低高死亡率止患者病情迅速恶化，减
6、低高死亡率;有效后根据细菌及药敏报告有效后根据细菌及药敏报告,针对性地换针对性地换成窄谱抗生素成窄谱抗生素,以减少费用以减少费用,防止耐药。防止耐药。何时使用何时使用降阶梯治疗？降阶梯治疗？有严重感染的危重病患者，如：呼吸机有严重感染的危重病患者，如：呼吸机相关性肺炎相关性肺炎(VAP),医院获得性肺炎医院获得性肺炎,血行血行性感染重度社区获得性肺炎性感染重度社区获得性肺炎,脑膜炎脑膜炎.DET与传统的升阶梯治疗与传统的升阶梯治疗(由一代升到四由一代升到四代头孢或亚胺培南代头孢或亚胺培南)相反。核心是对危重相反。核心是对危重感染病人感染病人,强调在最好的治疗时机和获取强调在最好的治疗时机和获取
7、最好的治疗效果。最好的治疗效果。降阶梯治疗的结局降阶梯治疗的结局 一个被产ESBLs 的大肠杆菌感染的败血症患者,如果起始治疗首选头孢他啶,治疗无效后再选亚胺培南(泰能),病人很可能发展到多脏器衰竭。如反过来用药，可能得到较佳疗效。6.抗感染治疗过程中抗生素的经验性抗感染治疗过程中抗生素的经验性调整与目标性治疗调整与目标性治疗（不屈不挠找病菌不屈不挠找病菌,不厌其烦找病不厌其烦找病灶）灶）初始治疗不好初始治疗不好,细菌培养及药敏试验不到位或细菌培养及药敏试验不到位或阴性。医生须根据自己的经验做第二次阴性。医生须根据自己的经验做第二次,乃至乃至第三次抗生素选择。而目标性治疗是根据致病第三次抗生素
8、选择。而目标性治疗是根据致病菌及药敏试验的结果菌及药敏试验的结果,做针对性抗生素选择。做针对性抗生素选择。一个强大、先进的临床细菌研究室做后盾、定一个强大、先进的临床细菌研究室做后盾、定期的细菌流行病学和耐药监测很有必要。期的细菌流行病学和耐药监测很有必要。成功的抗感染治疗的两个标准成功的抗感染治疗的两个标准:(1)(1)初始的经验治疗得当初始的经验治疗得当,有充分的覆盖性有充分的覆盖性;(2)(2)目的性调整治疗得法目的性调整治疗得法,有充足的依据。有充足的依据。7.根据血、痰、脓液等培养中细菌学根据血、痰、脓液等培养中细菌学及其药敏结果选药的可能结果及其药敏结果选药的可能结果 细菌对所用的
9、抗菌药物敏感，治疗成功的可能细菌对所用的抗菌药物敏感，治疗成功的可能较大，但不保证成功较大，但不保证成功 病灶病灶:腹、肺、皮肤感染，成功机会大脑、肝腹、肺、皮肤感染，成功机会大脑、肝成感染，成功机会小成感染，成功机会小 药物、剂量与免疫力和脓液药物、剂量与免疫力和脓液头孢在头孢在WBC数低时，效果不好。剂量大、免数低时，效果不好。剂量大、免 疫力好会成功；疫力好会成功；老年、小儿效果不好；老年、小儿效果不好；脓液存在效果不好脓液存在效果不好8.按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 药效学(抗菌谱和抗菌活性)人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)药物的药动学特点及其安全性成为重
10、要的衡量指标，应力求选在感染部位药物浓度达到有效抗菌水平，对患者又最为安全的品种。根据药在感染部位要有较高浓度根据药在感染部位要有较高浓度(1)药物口服吸收情况药物口服吸收情况 口服吸收好：氟喹诺酮类、磺胺类、林克霉口服吸收好：氟喹诺酮类、磺胺类、林克霉素、阿莫西林、头孢氨苄、头孢拉啶、头孢素、阿莫西林、头孢氨苄、头孢拉啶、头孢克洛、头孢布烯、多西环霉素、米诺环素等；克洛、头孢布烯、多西环霉素、米诺环素等；口服吸收不完全：如青霉素口服吸收不完全：如青霉素V、氨苄西林、氨苄西林、头孢呋辛酯、头孢克肟、红霉素、克林霉素头孢呋辛酯、头孢克肟、红霉素、克林霉素及四环素；及四环素；口服难吸收：氨基糖苷类
11、、多粘菌素类、多口服难吸收：氨基糖苷类、多粘菌素类、多烯类抗生素烯类抗生素根据药在感染部位要有较高浓度根据药在感染部位要有较高浓度(2)药物在体内的分布药物在体内的分布 脑脊液分布高：氯霉素、氨苄西林、磺胺类脑脊液分布高：氯霉素、氨苄西林、磺胺类(如磺胺嘧啶如磺胺嘧啶)及第三代头孢菌等。结核性脑膜及第三代头孢菌等。结核性脑膜炎，用利福平及异烟肼口服，脑脊液也可达治炎，用利福平及异烟肼口服，脑脊液也可达治疗浓度疗浓度 浆膜腔及关节腔的浓度：全身用药大部分药物浆膜腔及关节腔的浓度：全身用药大部分药物可达血药浓度可达血药浓度50%以上，故除包裹性积液或腔以上，故除包裹性积液或腔液稠厚者外，不必局部给
12、药液稠厚者外，不必局部给药 骨及浓度较高：大环内酯、可林霉素类及氟喹骨及浓度较高：大环内酯、可林霉素类及氟喹诺酮类药物；诺酮类药物；前列腺浓度较高：而四环素类、大环内酯类、前列腺浓度较高：而四环素类、大环内酯类、哌拉西林、一、二、三代头孢菌素及氟喹诺酮哌拉西林、一、二、三代头孢菌素及氟喹诺酮根据药在感染部位要有较高浓度根据药在感染部位要有较高浓度（3）药物的排泄）药物的排泄 胆道汁浓度高：青霉素类、头孢菌素类、大环胆道汁浓度高：青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、利福平、林可霉素及氟喹诺酮类的胆内酯类、利福平、林可霉素及氟喹诺酮类的胆汁浓度均较血浓度高，其中氨苄西林、头孢哌汁浓度均较血浓度高，其
13、中氨苄西林、头孢哌酮、利福平、红霉素、四环素及氟喹诺酮类在酮、利福平、红霉素、四环素及氟喹诺酮类在胆汗的浓度可达血药浓度的数倍至数十倍，适胆汗的浓度可达血药浓度的数倍至数十倍，适用于胆道感染。用于胆道感染。尿原型物浓度高：氨基糖苷类、多粘菌素类、尿原型物浓度高：氨基糖苷类、多粘菌素类、磺胺类、四环素类及大部分青霉素类、头孢菌磺胺类、四环素类及大部分青霉素类、头孢菌素类等，泌尿道感染时常选用。素类等，泌尿道感染时常选用。9.根据病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌药物治疗方案 给药品种；给药剂量；重症感染，剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；单纯性下尿路感染时，多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可
14、用小剂量（治疗剂量范围低限）；给药途径10根据年龄选药根据年龄选药 老人有效肾单位明显减少，用主要经肾排泄的青、老人有效肾单位明显减少，用主要经肾排泄的青、头孢类时需减少剂量，高剂量可导致头孢类时需减少剂量，高剂量可导致CNS毒性；毒性；老年人应用抗菌药物的注意点：老年人应用抗菌药物的注意点：选用杀菌剂：选用杀菌剂：-内酰胺类内酰胺类磷霉素磷霉素 剂量宜偏小：大剂量青霉素易致青霉素脑病剂量宜偏小：大剂量青霉素易致青霉素脑病 避免使用肾毒性药物：氨基糖苷类、万古霉素避免使用肾毒性药物：氨基糖苷类、万古霉素新生儿新生儿新生儿应用抗菌药物的注意点：新生儿应用抗菌药物的注意点：首选首选-内酰胺类抗生素
15、（注意剂量和间隔）；内酰胺类抗生素（注意剂量和间隔）；尽量避免使用氯霉素、磺胺药、氨基糖苷类、尽量避免使用氯霉素、磺胺药、氨基糖苷类、万古霉素；万古霉素；禁用四环素、氟喹诺酮类；禁用四环素、氟喹诺酮类；不宜肌注给药；不宜肌注给药；新生儿血脑屏障尚未完善，非鞘内注射氨基甙新生儿血脑屏障尚未完善，非鞘内注射氨基甙类仍能达到治疗细菌性脑膜炎的效果；类仍能达到治疗细菌性脑膜炎的效果；抗生素致失聪的警告抗生素致失聪的警告 我国每年约我国每年约3万名儿童因不合理万名儿童因不合理使用耳毒性药物致聋，其中使用耳毒性药物致聋，其中95以上可能由于应用氨基糖苷类药以上可能由于应用氨基糖苷类药物所致（基因异常）物所
16、致（基因异常）！11.根据肝、肾功能状态选药根据肝、肾功能状态选药 损肝药：红霉素酯化物，四环素类，氯损肝药：红霉素酯化物，四环素类，氯霉素，利福平，二性霉素霉素，利福平，二性霉素B，酮康唑，咪，酮康唑，咪康唑，特比萘芬，磺胺。康唑，特比萘芬，磺胺。肝病时避免应肝病时避免应用。用。肝功能减退时抗菌药物的应用不需调整剂量的药物不需调整剂量的药物 氨基糖苷类青霉素头孢唑啉 头孢他啶磷霉素万古霉素需减量应用的药物需减量应用的药物 哌拉西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟应避免使用的药物应避免使用的药物 氯霉素利福平红霉素酯化物异烟肼 两性霉素B酮康唑肾功能减退时抗菌药物的应用不需调整剂量：不需调整剂量：大环内酯类（红霉素等）氯霉素异烟 肼利福平强力霉素应减少剂量或延长给药间期：应减少剂量或延长给药间期：两性霉素B甲硝唑5-氟胞嘧啶乙胺丁 醇-内酰胺类万古霉素氨基糖苷 类林可霉素不宜使用不宜使用：四环素磺胺类呋喃类头孢噻啶12.妊娠选药抗菌药机 理早期TMP，乙胺嘧啶 抑制叶酸代谢，可能致畸甲硝唑动物有致畸利福平小鼠有致畸晚期磺胺与胆红素竞争结合位点，新生儿黄疸氯霉素灰婴综合征妊娠用药早期及后期免用的
