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1、慢性心力衰竭的治疗l 心力衰竭（简称心衰）是一种复杂的临床心力衰竭（简称心衰）是一种复杂的临床综合征，是任何原因引起心脏结构和功能综合征，是任何原因引起心脏结构和功能异常导致心脏泵血不能满足组织代谢需求，异常导致心脏泵血不能满足组织代谢需求，或心脏仅在心室充盈压升高的情况下才能或心脏仅在心室充盈压升高的情况下才能泵血正常的病理生理状态。慢性心力衰竭泵血正常的病理生理状态。慢性心力衰竭（CHF）是心衰最常见的形式。没有一种）是心衰最常见的形式。没有一种单独的特异性试验可确诊单独的特异性试验可确诊CHF。在没把握。在没把握诊断诊断CHF之前，不要开始治疗。之前，不要开始治疗。CHF是一是一个逐渐发
2、生发展的过程，其基本机制是心个逐渐发生发展的过程，其基本机制是心室重构。在心脏病的易患期（高危因素，室重构。在心脏病的易患期（高危因素，如高血压、糖尿病、代谢综合征、动脉硬化如高血压、糖尿病、代谢综合征、动脉硬化等），虽然心脏的形态和功能未见异常，但等），虽然心脏的形态和功能未见异常，但是已经启动了心脏损伤的最初环节。因此，是已经启动了心脏损伤的最初环节。因此，心衰的诊断和治疗应该从心脏病易患期或心心衰的诊断和治疗应该从心脏病易患期或心衰易患期开始，早期干预心衰的危险因素和衰易患期开始，早期干预心衰的危险因素和心脏重构的始动过程。心脏重构的始动过程。一、一、CHF治疗模式的变化治疗模式的变化1
3、、“心衰心衰”模式：在模式：在20世纪世纪5060年代人们年代人们认为认为CHF的发生主要是由于心功能减退，的发生主要是由于心功能减退，心排血量下降及肾脏不能将过多水分排出心排血量下降及肾脏不能将过多水分排出造成的。因此当时采取了造成的。因此当时采取了“心肾心肾”模式，模式，即以强心利尿为主。这改善了即以强心利尿为主。这改善了CHF的临床的临床症状，而不能收善预后。症状，而不能收善预后。2、“血流动力学异常血流动力学异常”模式：在模式：在20世纪世纪6070年代由于心导管的应用，人们对年代由于心导管的应用，人们对CHF的研究主要集中在的研究主要集中在CHF血流动力学上，认血流动力学上，认为为C
4、HF实质是心脏血流动力学障碍。由于实质是心脏血流动力学障碍。由于心功能减退，心排血量及新排血指数下降，心功能减退，心排血量及新排血指数下降，导致机体脏器组织关注不良，因此在治疗导致机体脏器组织关注不良，因此在治疗上主要采取了，针对其血流动力学异常，上主要采取了，针对其血流动力学异常，在强心利尿基础上运用了血管扩张药治疗。在强心利尿基础上运用了血管扩张药治疗。在在80年代，加用兼有外周血管扩张作用的年代，加用兼有外周血管扩张作用的正性肌力正性肌力正性松弛药物（多巴酚丁胺、正性松弛药物（多巴酚丁胺、氨力农、粉农）此种治疗虽可暂时收善氨力农、粉农）此种治疗虽可暂时收善CHF患者的临床症状和血流动力学
5、状态，患者的临床症状和血流动力学状态，但不能阻止但不能阻止CHF的发生、发展，而且长期的发生、发展，而且长期应用多巴酚丁胺、氨力农、粉农等药物，应用多巴酚丁胺、氨力农、粉农等药物，可以明显增加患者心律失常发生率、猝死可以明显增加患者心律失常发生率、猝死率及总死亡率。率及总死亡率。3、“神经内分泌调控神经内分泌调控”模式：模式：90年代以来，年代以来，人们对人们对CHF的发生机制的认识有了划时代的发生机制的认识有了划时代的提高，认为单纯纠正或改善血流动力学的提高，认为单纯纠正或改善血流动力学障碍，并不能阻止心衰的发生和发展。人障碍，并不能阻止心衰的发生和发展。人们研究认为们研究认为CHF的主要病
6、理生理改变为神的主要病理生理改变为神经内分泌的过渡激活，对心脏及血管发生经内分泌的过渡激活，对心脏及血管发生直接毒性作用，致心肌细胞坏死、凋亡，直接毒性作用，致心肌细胞坏死、凋亡，增加心肌间纤维化，促进心脏扩大和重塑，增加心肌间纤维化，促进心脏扩大和重塑，导致心脏功能恶化，而恶化的心脏又进一导致心脏功能恶化，而恶化的心脏又进一步激活神经内分泌系统，如此恶性循环。步激活神经内分泌系统，如此恶性循环。因此，对因此，对CHF的治疗采用了的治疗采用了“神经内分泌神经内分泌调控调控”模式，从以往的传统的模式，从以往的传统的“强心，利强心，利尿，血管扩张，限制钠盐尿，血管扩张，限制钠盐”的治疗为基础的治疗
7、为基础治疗策略，转变为治疗策略，转变为“阻止神经内分泌系统阻止神经内分泌系统过度激活，延缓心室重塑的进展，保护已过度激活，延缓心室重塑的进展，保护已受损心肌细胞的治疗策略。从而从根本上受损心肌细胞的治疗策略。从而从根本上治疗治疗CHF，明显改善患者症状及血流动力，明显改善患者症状及血流动力学异常，降低其死亡率，改善其预后。上学异常，降低其死亡率，改善其预后。上世纪世纪80年代中期病死率为年代中期病死率为40%目前降为目前降为20%。二、二、CHF药物治疗药物治疗 经多中心大规模的临床试验，经多中心大规模的临床试验，2007年中国年中国慢性心衰诊疗指南提出：慢性心衰诊疗指南提出：1、利尿剂、利尿
8、剂CHF的标准治疗的标准治疗 2、ACE1 3、受体阻滞剂受体阻滞剂 洋地黄洋地黄CHF可选择治疗可选择治疗 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 ARB指南中强调了：指南中强调了：1、干重后用、干重后用2、推荐、推荐+ACEI黄金搭档黄金搭档早联合早受益早联合早受益3、不推荐：、不推荐：RAAS阻滞剂阻滞剂+ACEI+ARB三药联合三药联合利尿剂：利尿剂：利尿剂是目前唯一能充分控制心力衰利尿剂是目前唯一能充分控制心力衰竭患者液体潴留的药物，是采用其他药物竭患者液体潴留的药物，是采用其他药物治疗的基础，能于数小时或数日内减轻肺治疗的基础，能于数小时或数日内减轻肺水肿和外周水肿。水肿和外周水肿。对于
9、慢性心力衰竭患者，除对于慢性心力衰竭患者，除NYHAI级外，级外，其余等级心功能不全患者均需利尿治疗，其余等级心功能不全患者均需利尿治疗，而且越早用利尿剂效果越好而且越早用利尿剂效果越好 利尿剂应用一般从小剂量开始应用，逐渐利尿剂应用一般从小剂量开始应用，逐渐加量直至尿量增加，以每日体重减轻加量直至尿量增加，以每日体重减轻0.51.0kg为宜为宜 氢氯噻嗪最大剂量氢氯噻嗪最大剂量100mg/d，再增量非但，再增量非但无效，副作用明显增加无效，副作用明显增加 呋塞米有较好的量效关系，剂量不受限制，呋塞米有较好的量效关系，剂量不受限制，一般口服呋塞米剂量一般口服呋塞米剂量500mg/d，静脉剂，静
10、脉剂量量2000mg/d为宜为宜 NYHA以上的心衰患者或肾小球滤过率以上的心衰患者或肾小球滤过率30ml/分时不用噻嗪利尿剂分时不用噻嗪利尿剂 经治疗患者心衰病情控制（肺部罗音消退，经治疗患者心衰病情控制（肺部罗音消退，水肿消退，体重恒定），则利尿剂宜减量，水肿消退，体重恒定），则利尿剂宜减量，减至最少有效剂量后无限服用。减至最少有效剂量后无限服用。用于严重心衰治疗的静脉利尿剂用于严重心衰治疗的静脉利尿剂药物药物 起始剂量起始剂量 最大单次剂量最大单次剂量襻利尿剂襻利尿剂 布美他尼布美他尼 1.0mg 48mg 呋塞米呋塞米 40mg 160200mg 托拉塞米托拉塞米 10mg 10020
11、0mg噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 氯噻嗪氯噻嗪 500mg 1 000mg远端肾单位阻滞剂远端肾单位阻滞剂 氯噻嗪氯噻嗪 5001000mg,iv,qd或或bid,加襻利尿剂一次加襻利尿剂一次;每天多剂量每天多剂量 美托拉宗美托拉宗 2.55mg,po,pd或或bid,联合使用襻利尿剂联合使用襻利尿剂静脉输注静脉输注 布美他尼布美他尼 1.0mg静脉负荷静脉负荷,随后随后0.52.0mg/h滴注滴注 呋塞米呋塞米 40mg静脉负荷静脉负荷,随后随后1040mg/h滴注滴注 托拉塞米托拉塞米 20mg静脉负荷静脉负荷,随后随后520mg/h滴注滴注 长期应用利尿剂需注意的问题长期应用利尿剂需注意的
12、问题 1、低、低R+，低，低Mg2+血症；血症；2、低血容量，低血压；、低血容量，低血压；3、高尿酸血症；、高尿酸血症；4、脂代谢及糖代谢异常；、脂代谢及糖代谢异常；5、神经性耳聋；、神经性耳聋；6、内分泌功能紊乱。、内分泌功能紊乱。三、血管紧张素转换酶抑制剂治疗心三、血管紧张素转换酶抑制剂治疗心力衰竭应注意的问题力衰竭应注意的问题（一）（一）ACEI是治疗是治疗CHF的基石的基石 随着人们对慢性心力衰竭（随着人们对慢性心力衰竭（CHF)病理生病理生理机制的认识有了划时代的进展，理机制的认识有了划时代的进展，CHF的的治疗模式已从改善血流动力学模式转向组治疗模式已从改善血流动力学模式转向组织神
13、经内分泌模式，织神经内分泌模式，CHF的治疗药物从传的治疗药物从传统的统的“强心、利尿及扩血管强心、利尿及扩血管”转变为以血转变为以血管紧张素转换酶抑制剂（管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及）及受体受体阻滞剂为主，辅以强心剂、利尿剂的综合阻滞剂为主，辅以强心剂、利尿剂的综合治疗。治疗。1987年公布的年公布的CONSENSUS临床试验是临床试验是最早用于评价最早用于评价ACEI对对CHF疗效的实验。共疗效的实验。共观察观察253例例NYHA及及CHF患者，服用依那患者，服用依那普利治疗普利治疗6个月，结果使个月，结果使CHF总死亡率下降总死亡率下降40%。迄今又进行了多项大型临床研究，。迄今又
14、进行了多项大型临床研究，其结果几乎一致。其结果几乎一致。ACEI可以降低可以降低CHF患者患者总死亡率总死亡率25%26%，可缓解，可缓解CHF患者的症患者的症状，包括呼吸困难减轻、运动耐量及生活状，包括呼吸困难减轻、运动耐量及生活质量提高、可显著改善左心室功能、提高质量提高、可显著改善左心室功能、提高 左室射血分数，左室射血分数，ACEI不仅可用于收缩性心不仅可用于收缩性心力衰竭的治疗，而且同样可用于舒张性心力衰竭的治疗，而且同样可用于舒张性心力衰竭的治疗，可减轻左心室肥厚，改善力衰竭的治疗，可减轻左心室肥厚，改善心肌顺应性。这些研究无疑确定了心肌顺应性。这些研究无疑确定了ACEI在在治疗治
15、疗CHF中的霸主地位。中的霸主地位。（二）并非所有（二）并非所有ACEI制剂对制剂对CHF有效益：目有效益：目前临床上常用的前临床上常用的ACEI有十余种，因其分子有十余种，因其分子中锌原子结合的基团不同，可将中锌原子结合的基团不同，可将ACEI分为分为含羧基，含磷基及含巯基基团三大类，其含羧基，含磷基及含巯基基团三大类，其中含羧基的中含羧基的ACEI为依那普利、西拉普利、为依那普利、西拉普利、赖诺普利、喹那普利及雷米普利等；含巯赖诺普利、喹那普利及雷米普利等；含巯基的基的ACEI为卡托普利、佐芬普利等。在临为卡托普利、佐芬普利等。在临床实践中，证明并非所有的床实践中，证明并非所有的ACEI都
16、有益于都有益于CHF治疗，仅有卡托普利、依那普利、治疗，仅有卡托普利、依那普利、赖诺普利、雷米普利及群多普利能有效降赖诺普利、雷米普利及群多普利能有效降低低CHF患者的病残率及死亡率，其他的患者的病残率及死亡率，其他的ACEI制剂未能得到循证医学证据证实对制剂未能得到循证医学证据证实对CHF有益。因此在治疗有益。因此在治疗CHF过程中，应选过程中，应选用已取得循证医学证据的用已取得循证医学证据的ACEI制剂十分重制剂十分重要的，故在要的，故在2005年年ACC/AHA及及ESC治疗慢治疗慢性心力衰竭指南中仅推荐上述性心力衰竭指南中仅推荐上述5中中ACEI制制剂治疗剂治疗CHF。2005年年ESC建议的欧洲批准的建议的欧洲批准的ACEI维持剂量范围维持剂量范围药物药物 起始每日量起始每日量 最大剂量最大剂量卡托普利卡托普利 6.25mg,tid 2550mg,tid依那普利依那普利 2.5mg,qd 10mg,tid赖诺普利赖诺普利 2.5mg,qd 520mg,tid雷米普利雷米普利 1.252.5mg,tid 2.55mg,tid群多普利群多普利 1mg,qd 4mg,qd（三）使用
