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1、 呼吸机（Ventilator）是用机械装置改变气道或胸腔的压力，以维持、控制或辅助病人呼吸运动的生命支持性治疗工具。它适用于各种原因引起的呼吸停止和呼吸衰竭的患者，以达到维持通气量，改善换气功能，减轻或纠正缺氧及二氧化碳潴留，减少机体氧耗等目的。随着呼吸机的结构和功能日趋完善，其临床应用也日益广泛。熟悉各种呼吸机的工作机理和性能，对危重病人的救治具有重要意义。一、呼吸机治疗的若干基本概念 一、呼吸机治疗的若干基本概念.补吸气（Inspiratory reserve volume,IRV):平静吸气后再吸入的气量。正常成人约2500 2600ml。它反映肺的吸气储备功能、胸廓弹性及气道通畅情
2、况。一、呼吸机治疗的若干基本概念.吸气量（Inspiratory capacity,IC）:平静呼气后能吸 入的最大气量。IC VT IRV。正常成人约3000ml.一、呼吸机治疗的若干基本概念.补呼气量（Expiratory reserve volume,ERV）：平静呼气后所能呼出的最大气量。正常成人约 1000ml。ERV反映了肺的气储备功能。一、呼吸机治疗的若干基本概念.肺残气量（Residual capacity,RC）：最大呼气后肺内残留的气量。一、呼吸机治疗的若干基本概念.功能残气量（Functional residual capacity ,FRC）：平静呼气后肺内残留的气量。
3、FRCRC ERV。FRC在生理上起着稳定肺泡气体分压的缓冲作用，减少了通气间歇时对肺泡内气体交换的影响。如果没有FRC，呼气末期肺泡将完全陷闭。FRC增加提示肺泡扩张，FRC减少说明肺泡缩小或陷闭。一、呼吸机治疗的若干基本概念.肺活量（Vital capacify,VC）：最大吸气后能呼出的最大气量。VCIRVVTERV。正常人约4500ml。VC反映了肺的呼吸代偿功能。VC受呼吸肌强弱、肺组织和胸廓弹性及气道通畅程度的影响。一、呼吸机治疗的若干基本概念.肺总容量（Total lung capacity,TLC）：深吸气后肺内 所含的气量。TLCVCRC。正常成人约5500 6000ml。肺
4、气肿时TLC增加；肺不张、肺纤维化、胸腔积液、气胸、气腹等情况下TLC减少。一、呼吸机治疗的若干基本概念.解剖死腔（Anatomy death volume,ADV）存在于终末 细支气管以上气道内的气体容量。即指潮气量中在呼 气初期不发生改变就被呼出的那部分气体。正常成人 约 120150ml。正常ADVVT比值为0.30.4。10.分钟通气量（Minute Ventilation,MV）为潮气量与呼 吸频率（RR）的乘积（MVVTRR）。静息时，MV 为68Lmin。11.最大通气量（Maximum minute ventilation,MMV）指在单位时间内所能呼吸的最大气量。它取决于三个
5、因素:胸部的完整结构和呼吸肌的力量；呼吸道的通畅程度；肺组织弹性。12.肺泡通气量（Alveolar ventilation,AV）MV中能进入肺泡的那部分气体称为AV。AV（VTADV）RR。AV参与气体交换，因而又称有效肺通气量 二、呼吸机的分类（一）按通常作用于机体的部位分类 、直接气道加压呼吸机 、体外式呼吸机：铁肺、胸甲式、带式（二）按驱动方式分类 、气动呼吸机 、电动呼吸机（三）按吸气向呼气转化的方式分类 、定压呼吸机 、定容呼吸机 、定时呼吸机 、流速控制呼吸机 、混合型多功能呼吸机二、呼吸机的分类（四）按通气频率的高低分类 、常频呼吸机 、高频喷射呼吸机 、高频振荡呼吸机（五）
6、按应用的对象分类 、成人呼吸机 、小儿呼吸机 、成人儿童兼用呼吸机（六）按呼气向吸气转化的方式分类 、控制型呼吸机 、辅助型呼吸机或同步呼吸机 、混合型多功能呼吸机三、常用几类呼吸机的特点（一）定容型呼吸机 一般以电为动力，功率强大，能够按预先设定的潮气 量向患者肺内输送气体，达到预定的容量输出后，由吸气相转为力气相。其优点是：输送气体的容积能可靠地控 制；不论病人肺内病变如何，输送气体量稳定不变；呼吸机工作参数易于设定和监测，操作容易；供氧浓度 易于维持恒定；能够提供部分性呼吸支持。其缺点是：在肺、胸廓顺应性差的患者，可导致气道压力过高；在应用过程中需要气道全封闭，才能保证预定的潮气量和 通
7、气量；价格昂贵。三、常用几类呼吸机的特点（二）定压型呼吸机 通常常以高压气源为动力，送气时气道压力达到预定 值则由吸气相转为呼气相。其优点是：体积小，价格低 廉；对气道的封闭要求不严格，故可用于气管插管周围 漏气的患者。其缺点是：无强大的内部驱动力，当患者 气道阻力高、肺顺应性差时，潮气量不能保证；输出气 体容易不稳定，易受病人的干扰；吸人氧浓度不易精确 控制。因此，定压型呼吸机适用于病情较轻、仅需要短期 呼吸支持的患者。其代表机型为美国产鸟牌Mark系列呼吸 机。三、常用几类呼吸机的特点（三）定时型呼吸机 按预定的频率、吸气时间送气，然后转换为呼气。由 于此类呼吸机的工作气流流量、吸气时间等
8、工作参数可随 意设定，故在使用性能上接近定容型呼吸机。目前应用较广的纽邦（New port）系列和西门子Servo 900 系列呼吸机均属此类。其特点是应用较为方便，输出气流恒定，并可进行较长时间的呼吸支持 三、常用几类呼吸机的特点（四）高频呼吸机 其特点是每次输出气体容积低于正常的潮气量，而工 作频率高于患者正常的呼吸次数。高频呼吸机一般分为三 类：高频正压呼吸机，其工作频率为正常呼吸次数的2 6倍，一般100次分。高频喷射呼吸机，可以60 200次分的频率经细口径导管向患者气道输送喷射气流。高频振荡呼吸机，其工作频率可达3000次分，输送气 体容积低于解剖死腕容积。它通过增强气体分子弥散、
9、轴 流、对流等多种机制，促进气体交换。高频喷射呼吸机和 高频振荡呼吸机应用方便，可经气管插管进行通气，也可 经鼻塞、鼻导管进行通气。急症时还可以粗针穿刺环甲膜 进行通气。由于可以在较的气道峰压下进行通气，因此特 别适用于肺部开放性创伤及严重肺漏气患者的通气。这类 呼吸机对缺氧患者通气效果较好，但对CO 2潴留为主的患 者效果较差。（一）自主呼吸 自主呼吸（Spontaneous breath）是患者在自然状态 下的呼吸过程，吸气时胸腔内压力为负压，其频率、潮气 量均由患者自己调节和控制。四、常用的呼吸机通气模式（五）间歇强制性通气和同步间歇强制性通气 间歇强制性通气（intermittent
10、mandatory ventilation,IMV）是在患者自主呼吸的基础上，按一定的时间间隔给予间断的控制性机械通气支持，适用于有较强而稳定的自主呼吸，但尚不能达到正常通气量的患者；同步间歇强制性通气（synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV）是为解决IMV 时呼吸机与患者呼吸动作不同步而设计的，若在等待触发时期（称同步触发窗）内无自主呼吸，在触发窗结束时呼吸机自行给予IPPV，这样无人机对抗产生。触发窗一般为IPPV呼吸周期的25，位于IPPV前。例如，预调IPPV为10次分，其呼吸周期为6秒。触发窗为1.5秒。若在6秒的后1
11、.5秒内有自主呼吸触发呼吸机，即给予一次IPPV通气；若在此期内无自主呼吸或较弱不能触发，在6 秒钟结束时即给予一次IPPV。IMV和SIMV 属部分性呼吸支持的通气模式（呼吸机承 担部分呼吸做功），调节呼吸机的工作频率，可使自主呼 吸的次数和机械通气的次数达到不同的比例（如3:1、2:1、1:1、1:2，）。它适用于病情较轻的患者，一般不会 引起内环境紊乱。对长期应用呼吸机而产生依赖的患者，也可以逐渐减少机械通气的比例，以锻炼患者的呼吸肌，为撤离呼吸机创造条件。有的呼吸机（如New port系列）在SIMV通气模式工作 时，需有两个气源供气：一个提供机构通气的气流，一个 提供自主呼吸的气流。
12、因此，在选用SIMV通气模式时，应 将自主呼吸气源（或称持续气流，标有 spont flow 或 constant flow）打开。、PEEP的临床主要适应证 低氧血病，尤其是ARDS者，单靠提高FiO2氧合改善不大，加用PEEP可以提高氧合量。肺炎、肺水肿，加用PEEP除增加氧合外，还利于水肿和炎 症的消退。大手术后预防、治疗肺不张。COPD患者，加用适当的PEEP可支撑小气道，防止呼气时在 小气道形成“活瓣”作用，利于CO2排出。、最佳PEEP的选择 最佳 PEEP值为对循环无不良影响而达到最大的肺顺应性、最小的肺内分流、最高的氧运输、最低的FiO2时的最小PEEP值。选择时应从2.5cm
13、H2O开始，逐步增加至有效改善血气状态（FiO20.50.6，PaO270mmH g），而动脉压、心排量无明显减少，中心静脉压（CVP）稍上升为止。一般在10cmH2O左右，多数病人使用46cmH2O即可。、应用PEEP的禁忌证 严重循环功能衰竭。低血容量。肺气肿。气胸和支气管胸膜瘘等（七）持续气道正压（Continuous Positive airway pressure,CPAP），是指病人在自主呼吸状态下，由呼吸机向气道内输送恒定的正压气流，使患者气道内呼 吸气相均保持正压。一般可以把CPAP理解为自主呼吸状态 下的PEEP。五、机械通气的指征和禁忌证（一）呼吸机治疗适应证 成人的呼吸生
14、理指标达到下列标准的任何一项时，即应开始机械通气治疗：、自主呼吸频率大于正常的 3倍或小于13者。、自主潮气量小于正常13者。、生理无效腔潮气量60者。、肺活量1015mlkg者。、PaCO250mmHg（慢性阻塞性肺疾患除外）且有继续升 高趋势，或出现精神症状者。、PaO2正常值的13。、P(A-a）50mmHg（FiO20.21，吸空气）者。、P(A-a)300mmHg（FiO21.0，吸纯O2）者。、最大吸气压力25cmH2O者（闭合气路，努力吸气时的气道 负压）。10、肺内分流（QsQT）15者。（三）呼吸机治疗的相对禁忌证 凡是病人出现了呼吸衰竭，都应进行机械通气。严格地说，用呼吸机
15、治疗没有绝对的禁忌症。但对于一些特殊 疾患，应采取一些必要的处理才能进行呼吸机机械通气或 者采取特殊的通气方式，否则将给病人带来不利后果。、大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭 不宜 立即用呼吸机进行正压通气。因正压通气可能把血块、误吸物压入小支气管而导致阻塞性肺不张。应首先采取措施吸出血液或误吸物后再正压通气。对于肺、气道持续出血者，可以采用头低位通气，以防血液流入小支气管。也可以在采用高频通气的同时进行气道抽吸。总的原则是，既避免或减少气道阻塞又尽可能保证通气量。（三）呼吸机治疗的相对禁忌证、伴有肺大泡的呼吸衰竭 机械正压通气可使大泡内压增高引起破裂而发生自发性张力气胸。这类病人用呼 吸机
16、时应注意：用正压通气时，应适当降低气道压，并将压力限制适当调低。用正压通气过程中要严密观察胸廓的起伏和病情的变化，尤其是要经常听诊双侧呼吸音，以及早发现气胸。如有气胸，应尽快进行闭式胸腔引流。可以采用高频通气，以减少气胸发生的可能。避免使用呼气末正压（PEEP）。、张力性气胸 病人一定要先采取闭式胸腔引流后 再进行机械通气，否则将加重气胸的程度。若为胸壁外伤 所致的张力性气胸，可以先行正压通气，同时行闭式胸腔 引流。、心肌梗塞继发的呼吸衰竭 过去认为心肌梗塞病 人忌用呼吸机，因能增加心脏负担，使心排血量减少和血 压下降。现在认为，心肌梗塞若伴有肺水肿、呼吸衰竭，在积极治疗原发病的同时，应积极给予呼吸机治疗。但要 选择适当的通气方式，尽量降低气道压。（一）选择通气模式 选择通气模式（mode selection）的根据是患者的病情。无自主呼吸者应选用CMV，自主呼吸较弱者可选用AMV。长期呼吸支持而欲逐步撤离呼吸机者，可选用IMV、SIMV 或PSV。因肺内分流而造成氧合不满意者，可加用PEEP。心肺功能差，需要完全性呼吸支持者（由机器承担全部呼吸做功），宜选用CMV或AMV；心肺功能较
