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1、一、大叶性肺炎l是大叶性分部的肺部炎性病变。l病原体主要为肺炎链球菌。l病理改变分三期：充血期 实变期 消散期症状l多为青壮年；l诱因：受凉、疲劳、酗酒后；l寒战、高热（常是稽留热）、全身酸痛；患侧胸痛，呼吸加快，咳嗽，咯铁锈色痰。体征l视诊：呼吸急促，鼻翼扇动，发绀，患侧呼吸运动受限。l触诊：充血期：语音震颤稍增强 实变期：语音震颤明显增强 脉率增速l叩诊：充血期：浊音 实变期：实音l听诊：充血期：捻发音 实变期：支气管呼吸音，语音共振增强，胸膜摩擦音。二、慢性支气管炎并发肺气肿l是气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。l病因：吸烟、反复呼吸道炎症、大气污染等。l病理：支气管粘膜充
2、血、水肿，腺体分泌增多。呼吸性细支气管远端（肺泡管、肺泡囊和肺泡）过度膨胀、过度充气和容积增大，支气管平滑肌断裂 肺气肿。症状l慢性咳嗽l咯白色黏液痰、脓痰l气短、胸闷体征l视诊：气短，发绀，颈静脉怒张、周围水肿。l触诊：语音震颤可减弱，膈肌活动度受限。l叩诊：有时过清音l听诊：散在的干、湿罗音，咳嗽后减少或消失。呼吸音、语音共振减弱。肺气肿体征l视诊：桶状胸，肋间隙增宽，呼吸动度减弱。l触诊：语音震颤减弱，心尖搏动难以触及。l叩诊：过清音，肺下界下降，心浊音界缩小或消失，肝上界下移。l听诊：呼吸音、语音共振减弱，呼气相延长，肺底湿罗音，心音减弱。三、支气管哮喘l是以变态反应为主的气道慢性炎症
3、，其气道对刺激性物质具有高反应性，引起广泛性可逆性气道阻塞。l病理：小气道平滑肌痉挛、黏膜充血水肿、腺体分泌增加。症状l多幼年、青年发病，季节性。l常有过敏原接触史，过敏先兆。l胸闷、呼吸困难。体征l视诊：呼气性呼吸困难或窘迫l触诊：语音震颤减弱l叩诊：过清音l听诊：干罗音，呼吸音、语音共振减弱四、胸腔积液l胸膜腔内积聚的液体较正常增多。l病因：胸膜毛细血管静水压增高、胸膜毛细血管通透性增加、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低、壁层胸膜淋巴引流功能障碍、损伤。症状l少量积液：刺激性干咳、胸痛、患侧卧位l中等量或以上胸腔积液：气短、胸闷，心悸，呼吸困难，端坐呼吸。体征l视诊：呼吸浅快，患侧呼吸运动受限
4、，肋间隙丰满。l触诊：语音震颤减弱或消失，心尖搏动及气管移向健侧。l叩诊：浊音、实音（积液区）l听诊：呼吸音、语音共振减弱或消失（积液区），支气管呼吸音（积液区上方）。五、气胸l空气进入胸膜腔内。l自发性气胸：脏层胸膜破裂l外伤性气胸l人工气胸症状l诱因：持重物、屏气、剧烈运动、咳嗽l突感一侧胸痛，进行性呼吸困难，喜健侧卧位，咳嗽。体征l视诊：患侧胸廓饱满，肋间隙变宽，呼吸运动减弱。l触诊：语音震颤减弱或消失（患侧），心尖搏动、气管及纵隔移向健侧。l叩诊：鼓音（患侧）l听诊：呼吸音、语音共振减弱或消失（患侧）。l肺功能检查内容内容：肺容积、通气、换气、血流、呼吸动力等。l肺功能检查目的目的：对
5、受检者呼吸生理功能的基本状况作质与量的评价，明确肺功能障碍的程度和类型。l肺功能检查意义意义：疾病的发病机制、病生、诊断、治疗、疗效、康复、劳动力的鉴定、胸腹大手术的评估。第一节 通气功能检查肺通气功能检查是呼吸功能检查中最基本的检查项目。包括肺泡的含气量、气流在气道中的流速及其影响。一、肺容积l肺容积：指安静状态下，一次呼吸所出现的容积变化，不受时间限制，理论上具有静态解剖学意义。l包括潮气容积、补吸气容积、补呼气容积和残气容积。这四种容积彼此互不重叠。l肺容量：由两个或两个以上的基础肺容积组成。l四种基础肺容量包括深吸气量、功能残气量、肺活量、肺总量。l肺容量与年龄、性别和体表面积有关。l
6、测定方法测定方法：受检者取坐位，上鼻夹，含口器与肺量计相连，平静呼吸5次后测定肺活量。测得值须以体温、大气压、饱和水蒸汽压进行校正。临床上残气量、肺总量需先测定出功能残气量后通过计算求得，而其他各项均可直接测定。1.潮气容积（潮气容积（VT)：平静呼吸，一次吸入和呼出的气量，正常成人约500ml。影响VT的主要因素：呼吸肌的功能，尤其是膈肌的运动，其次是性别、年龄、身高与呼吸习惯（形式）。2.补呼气容积补呼气容积(ERV)平静呼气末再最大力量呼气时所能呼出的气量。男性 1603492ml 女性 1126338ml 随呼气肌功能改变而变化。3.补吸气容积补吸气容积(IRV)平静吸气末再最大力量吸
7、气时所能吸入的气量。男性 2160ml 女性 1400ml 受吸气肌功能的影响。当呼气肌和吸气肌功能减弱时，ERV和IRV减少。4.深吸气量（深吸气量（IC)平静呼气末尽最大力量吸气所吸入的最大气量。IC=VT+IRV 男性 2617 548ml 女性 1970 381ml 正常IC应占肺活量的2/3或4/5。吸气肌力障碍、胸廓和肺活动度减弱、气道阻塞 IC 5.肺活量（肺活量（VC)尽力吸气后缓慢而又完全呼出的最大气量。VC=IC+ERV VC=VT+IRV+ERV 右肺肺活量占全肺肺活量的55%；左肺肺活量45%。（1）肺活量测定方法：l一期肺活量（一次慢呼气肺活量）：深吸气末尽力呼气所呼
8、出的全部气量（IC+ERV）。l分期肺活量：将相隔若干次平静呼吸所分别测定的深吸气量加补呼气量。（2）正常成人参考值：男性 4217 690ml 女性 3105 452ml 实测值/预计值 80%为异常 预计值即同年龄、同性别、同身高正常人测定的参考值）。6079%为轻度减低；40 59%为中度减低；95，80 70轻度减退 8071 7061显著减退 7051 6041严重减退 5021 40呼吸衰竭 20 通气功能障碍分型 阻塞性 限制性 混合性 FEV1.0/FVC%N*或 MVV N*或 VC N*或 气速指数 1.0 =1.0RV N或 不定TLC N或 不定 2.阻塞性肺气肿的判定
9、 RV/TLC(%)平均肺泡氮浓度(%)无肺气肿 35 2.47 轻度肺气肿 3645 4.43中度肺气肿 4655 6.15重度肺气肿 56 8.40 3.气道阻塞的可逆性判定 支气管舒张试验：给病人吸入沙丁胺醇0.2mg后1520分钟，重复测定FEV1.0与FEV1.0/FVC%用药前测得值测得值用药后测得值用药前通气改善率100改善率15%为阳性，15%24%为轻度可逆，25%40%示中度可逆，40%高度可逆。支气管哮喘患者改善率至少应达15%以上；慢性阻塞性肺病患者改善率则不明显。4.最大呼气流量最大呼气流量(PEF)用力肺活量测定中，呼气流速最快时的瞬用力肺活量测定中，呼气流速最快时
10、的瞬间流速，也称间流速，也称峰值呼气流速。呼气流速。日变异率或昼夜波动率：用微型峰流速仪每日清晨及下午测 REF，连续测一周后计算：20对支气管哮喘诊断有意义。日变异率明显增大，示病情加重需处理。）最低（同日内最高日内最低日内最高昼夜波动率1002/1PEFPEFPEFPEFPEF 5.支气管激发试验 支气管激发试验即是用某种刺激使支气管平滑肌收缩，通过肺功能测定判断支气管狭窄程度，了解气道反应性。气道反应性增高是支气管哮喘的主要特征。常用药物有组胺和乙酰甲胆碱。第二节 换气功能检查（一）气体分布 方法：氮浓度测定。意义：导致吸入气体分布不均匀的主要因素是不均匀的气流阻力和顺应性。（二）通气/
11、血流比值（V/Q）l进入肺泡的气体与流经肺泡周围毛细血管血液进行气体交换，lV/Q=0.8：换气效率最佳。lV/Q0.8：病理情况下，局部血流障碍时，进入肺泡的气体，没有充足血流与之交换致使无效腔气增加；lV/Q0.8：局部气道阻塞，部分血流无通气与之交换，成为无效灌注，为静-动脉样分流效应。l通气/血流比值失调致换气功能障碍 缺氧l方法：间接判断。l临床意义：1.无效腔比率（VD/VT）：增大：肺血管床减少2.肺内分流（QS/QT）：增大：先心，肺不张等3.肺泡-动脉氧分压差(P(A-a)O2)正常人吸空气:5-15mmHg；吸纯氧:40-100mmHg 判断摄氧的指标。受V/Q比例、解剖分
12、流、弥散影响。增大:是肺受累的缺氧标志；而肺外病变致缺氧时仅PaO2 ，P(A-a)O2正常。（三）肺泡弥散功能l气体分子通过肺泡壁毛细血管膜进行交换的过程称弥散。l影响弥散的因素：弥散面积、弥散距离、肺泡与毛细血管的氧分压差等。l临床上弥散障碍主要指氧，其后果是缺氧。l常用单次呼吸法测定弥散量。l弥散量如小于正常预计值的80%，则提示弥散功能障碍。l降低：肺间质纤维化、肺气肿、气胸、肺水肿等。l增加：红细胞增多症、肺出血等。第三节 小气道功能检查l小气道是指吸气状态下内径2mm的细支气管（相当于第6级支气管分支以下），包括全部细支气管和终末细支气管，是许多慢性阻塞性肺疾病早期容易受累的部位。
13、（一）闭合容积（CV）平静呼气至残气位时，肺下垂部小气道开始闭合时所能继续呼出的气体量；而小气道开始闭合时肺内留存的气体量称为闭合总量（CC）。闭合气量/肺活量 闭合总量/肺总量。正常值随年龄增加而增加。（二）最大呼气流量-容积曲线（MEFV）最大用力呼气过程中，将呼出的气体容积与相应的呼气流量所记录的曲线，或称流量-容积曲线。临床上常用VC50%和VC25%时的呼气瞬间流量作为检测小气道阻塞的指标。凡两指标的实测值/预计值70%即认为有小气道功能障碍。通过观察曲线的下降支斜率的形态可判断气道阻塞的部位，特别是上气道阻塞，其曲线具有特征性。（三）频率依赖性肺顺应性（FDC）l肺顺应性：单位压力改变时所引起的容积变化。l静态肺顺应性和动态肺顺应性l动态肺顺应性：正常呼吸频率和快速呼吸频率l快速呼吸频率又称频率依赖性肺顺应性 FDC是检测小气道病变最敏感的指标。
