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1、n哮 喘 支 气 管 哮 喘（Asthma）哈医大二院呼吸内科王欣燕一、概述一、概述n支气管哮喘支气管哮喘(bronchial asthma,哮喘哮喘)是由是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分（细胞组分（cellular elements）参与的气道）参与的气道慢性炎症性疾患。慢性炎症性疾患。流行病学流行病学n全球全球 1仡仡6千万千万n患病率：患病率：1%-5%，我国我国1%n男女大致相同男女大致相同n多数在多数在12岁前发病岁前发病n40%患者有家族史患者有家族
2、史n老年人群的患病率有增高的趋势老年人群的患病率有增高的趋势n与过敏性鼻炎、湿疹、鼻息肉有关与过敏性鼻炎、湿疹、鼻息肉有关二、病因和发病机制（Aetiology and Pathogenesis）NOT VERY CLEARn遗传因素Genetic factors：n环境因素Environmental factors：遗传因素n哮喘有很强的遗传倾向，约20的病人有家族史。根据国外资料统计，有家族史的小儿哮喘发病率为42.9，父母均有哮喘史的下一代发病率72.8，父母均无哮喘则下一代发病率15.2环境因素n激发因素如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫、氨气等。n特异和非特异性吸入物。n感染：细
3、菌、病毒、原虫、寄生虫等。n食物：鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等。n药物：心得安、阿斯匹林等。n其它：气候变化、妊娠等。发病机制（Pathogenesis）1、免疫-炎症机制（Immuno-inflammation reaction）2、神经机制（Nerve machanism）3、气道高反应（AHR:airway high reaction）免疫免疫-炎症机制炎症机制变态反应变态反应根据变应原吸入后哮喘发生的时间根据变应原吸入后哮喘发生的时间免疫免疫-炎症机制炎症机制n炎症细胞与细胞因子的复杂网络n气道上皮的参与n白细胞的迁移2、神经机制、神经机制n支气管哮喘与支气管哮喘与2-肾上腺素受体功能低下
4、肾上腺素受体功能低下 和迷走神经张力亢进有关和迷走神经张力亢进有关n非肾上腺素能非胆碱能（非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经系统功）神经系统功能失调能失调3、气道高反应(AHR)n表现为气道对各种刺激因子出现过强或过表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应。早的收缩反应。n是哮喘患者发生、发展的另一个重要因素。是哮喘患者发生、发展的另一个重要因素。n气道炎症是最重要的机制之一。气道炎症是最重要的机制之一。n哮喘的重要特征之一，但不是特有的。哮喘的重要特征之一，但不是特有的。哮喘发病机制示意图环境因素遗传易感个体炎症细胞、细胞因子及炎症介质相互作用神经调节失衡、上皮细胞及气道平滑肌结构
5、功能异常气道炎症气道高反应性症状性哮喘环境激发因子三、病理三、病理早期：炎症 黏膜肿胀充血 细支气管内含粘稠痰液或粘液栓 平滑肌痉挛 （小气道多见）晚期：支气管平滑基层肥厚 气道重构 周围肺组织对气 道牵拉作用消失 气道上皮下纤维化 基底膜增厚 四、临床表现（一）症状发作性呼吸困难干咳或咳大量白色泡沫痰发绀可自行缓解或用支气管舒张药后缓解在夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一。（二）体征1、双肺布满哮鸣音，呼气音延长2、心动过速、奇脉3、胸腹反常运动 注意-寂静肺实验室和其他检查（Investigations）（1）通气功能：阻塞性通气功能障碍n decraed FEV1，FEV1/FVC%
6、MMER，n decreased PEFn increased RV1、肺功（Lung function）：（2）激发试验（bronchial provocation test)目的：测定气道反应性。适应症:FEV170%定性判断:FEV1下降20%定量判断：PD20-FEV1,PC20-FEV1(3)舒张试验（bronchial dilation test）目的：测定气流受限的可逆性阳性：FEV1增加12%，绝对值增加200ml PEF增加60L/min或增加20%(4)PEF及变异率目的：判断气道通气功能变化日变异率 20%为什么PEF可用于诊断哮喘？PH A-aDO2 PaO2 PaCO
7、2 A-aDO2（1）呼吸性碱中毒（resp.alkalosis）：decresed PaO2，PaCO2，PH rised（2）呼吸性酸中毒（resp.acidosis）：decresed PaO2，rised PaCO2（3）代谢性酸中毒（metablic acidosis）：2、动脉血气分析动脉血气分析 3、胸部X线检查（Chest X-ray）4、痰液检查5、特异性变应原检查：体外 体内 皮肤 吸入诊 断诊 断 标 准 1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激。病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼吸相为主的哮鸣音，
8、呼吸相延长。3、上述症状可经治疗或自行缓解。4、除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5、临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）至少应有下列三项中的一项：支气管激发试验或运动试验阳性支气管舒张试验阳性昼夜PEF变异率20符合14条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘分期 病情分级分期:急性发作期 非急性发作期 （慢性持续期）急性发作期病情分级轻度 中度 重度 危重慢性持续期病情分级n第一级 间歇n第二级 轻度持续n第三级 中度持续n第四级 严重持续非急性发作期哮喘控制水平的分非急性发作期哮喘控制水平的分级级 临床特征临床特征 控制控制 部分控制部分控制 未控制未控制 满足以下所有情况满足以
9、下所有情况 任何一周出现以下任何一周出现以下1种表现种表现日间症状日间症状活动受限活动受限夜间症状（憋醒）夜间症状（憋醒）对缓解药物治疗对缓解药物治疗/急救治疗的需要急救治疗的需要 肺功能（肺功能（PEF/FEV1）急性发作急性发作无或（无或（2次次/周）周）无无无无无或（无或（2次次/周）周）正常正常无无2次次/周周任何任何1次次任何任何1次次2次次/周周80%预计值或预计值或个人最佳值个人最佳值1次次/年年任何任何1周周出现部分出现部分控制表现控制表现3项项任何任何1周周1次出现次出现鉴别诊断(Iffential diagnosis)左心衰竭引起的喘息样呼吸困难COPD上气道阻塞变态反应性
10、肺浸润 并发症(Complicatins)1.气胸2.纵膈气肿3.肺不张4.慢性支气管炎5.肺气肿6.肺心病治疗(Treatment)让哮喘患者像健康人一样工作和生活 全球哮喘防治创义一、脱离变应原(Identify and avoid extrinsic factors)二.药物治疗 (Drug treatment)Drugs 1.1.缓解哮喘发作-Bronchodilators：（1)2肾上腺素受体激动剂(agitator of b2 adrenergicreceptor)短效：4-6h，沙丁氨醇，特布他林 长效：10-12h，沙美特罗 福莫特罗 方法：n 吸入n 口服药n 静脉注射机理：
11、激动2受体-激活腺苷酸环化酶，CAMP升高，游离钙离子减少，松弛气道平滑肌 副作用：心悸，骨骼肌震颤 2受体功能下调，气道反应性升高n（2 2）抗胆碱药 阻断节后迷走神经通路,降低迷走神经兴奋性，阻断气道收缩 与2受体兴奋剂合用于夜间哮喘及多痰者n常用药 ：雾化 异丙托溴铵n副作用 ：口干，口苦，痰粘稠（3 3）茶碱类（theophyline）：机理 抑制磷酸二酯酶 拮抗腺苷受体 刺激肾上腺素分泌 增加呼吸肌收缩 增加纤毛清除 抗炎 与激素有协同作用副作用副作用 消化道消化道 心血管心血管 神经系统神经系统 药物相互作用药物相互作用血药浓度监测血药浓度监测日注射量日注射量11克克(二二)控制哮
12、喘发作控制哮喘发作-抗炎药抗炎药1.1.糖皮质激素糖皮质激素 最有效药物最有效药物 抑制炎性细胞活化迁抑制炎性细胞活化迁 抑制细胞因子生成抑制细胞因子生成 抑制炎性介质释放抑制炎性介质释放 增强平滑肌细胞增强平滑肌细胞2 2受体的兴奋性受体的兴奋性 2.2.白三稀受体拮抗剂白三稀受体拮抗剂 孟鲁斯特孟鲁斯特 扎鲁斯特扎鲁斯特3.3.色苷酸钠色苷酸钠 抑制肥大细胞释放炎性介质抑制肥大细胞释放炎性介质4.4.其他：其他：酮替酚酮替酚 曲尼斯特曲尼斯特 氯雷他定氯雷他定三.急性发作期的治疗(The treatment of acute attacking stage)轻度:吸入激素200-500微克
13、BDP 短效 口服 兴奋剂控释片,小量茶碱控释片中度:500-1000微克BDP 规则吸入或口服长效 兴奋剂 口服LT激动剂 口服激素 静脉注射茶碱重度及危重度 持续雾化吸入 2 兴奋剂 静脉注射茶碱和沙丁氨醇 白三稀拮抗剂 静脉注射激素 水电酸碱平衡 机械通气 四.非急性发作期的治疗第第1步步第第2步步第第3步步第第5步步第第4步步哮喘教育哮喘教育 环境控制环境控制按需使用速效按需使用速效2受体激动剂受体激动剂控制控制哮喘哮喘可选可选药物药物选择选择1种种 选择选择1种种 增加增加1种以上种以上 增加增加1种或种或2种种低剂量吸入低剂量吸入ICS白三烯白三烯调节剂调节剂低剂量低剂量ICS加长
14、效加长效2受体激动剂受体激动剂中等剂量中等剂量ICS或或高剂量高剂量ICS低剂量低剂量ICS加加白三烯调节剂白三烯调节剂低剂量低剂量ICS加缓释茶碱加缓释茶碱中等剂量或高剂量中等剂量或高剂量ICS加长效加长效2受体激动剂受体激动剂白三烯调节剂白三烯调节剂加缓释茶碱加缓释茶碱口服激素口服激素（最低剂量）（最低剂量）抗抗IgE治疗治疗五.免疫疗法特异性：(脱敏疗法 )(减敏疗法 )非特异性：如注射卡介苗、转移因子等。目前，人重组抗 IgE 单克隆抗体治疗中重度变应性哮单克隆抗体治疗中重度变应性哮喘喘有一定疗效有一定疗效教 育 与 管 理(Education and Management)哮喘之家(The home of patients with asthma)每日记录 PEF 治疗计划预后(Prognosis)n哮喘是完全能够控制的虽然哮喘不能根治，但哮喘的症状是能够根治的。只要患者能够在一个比较正确的预防性治疗的基础上，认真的监测，哮喘的症状甚至可以终生控制，会获得完全正常的学习工作和生活。
